孟秋芬 馮光安

重癥腦血管病患者由于病情重，顱內(nèi)壓高，昏迷，痰多，呼吸費(fèi)力，面色紫紺，缺氧，血氧飽和度下降。因此早期需實(shí)施氣管切開術(shù)，建立人工氣道，緩解呼吸費(fèi)力，保持呼吸道通常。氣管切開后上呼吸道完全喪失了上呼吸道對(duì)氣體的加溫加濕作用。上呼吸道非特異性防御功能被削弱［1］。氣管切開護(hù)理尤為重要。

我科于2000年1月至2012年1月收治30例重癥腦血管氣管切開的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

共30例，男24例，女6例，年齡50～72歲。平均61歲。腦出血11例。腦梗死19例。格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分6～8分18例，3-5分12例。其中28(93.3%)安全度過急性期，最終拔出氣管套管。死亡2(6.7%)例。

2 護(hù)理措施

重癥腦血管患者病情重，變化快，昏迷時(shí)間長并發(fā)癥多。在臨床上若護(hù)理不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重后果。因此給予及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理特別重要。

2.1 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)，瞳孔和生命體征的變化意識(shí)障礙的程度是顱腦損傷嚴(yán)重程度最可靠的標(biāo)志，也是反應(yīng)腦功能恢復(fù)的重要指標(biāo)［2］。及時(shí)觀察患者意識(shí)瞳孔的變化并詳細(xì)記錄。每30～60 min觀察一次，采用GCS進(jìn)行評(píng)定，做好記錄以便比較。每小時(shí)觀察并記錄體溫脈膊呼吸血壓的變化。如果出現(xiàn)昏迷加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深慢等癥狀時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理。否則會(huì)危及生命。

2.2 加強(qiáng)呼吸道的管理 重癥腦血管病患者咳嗽反射差，呼吸道分泌物多不易排出，易引起肺部感染，導(dǎo)致機(jī)體缺氧加強(qiáng)腦水腫。早期氣管切開使用呼吸機(jī)輔助呼吸可改善缺氧癥狀，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。因此呼吸道護(hù)理特別重要。

2.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備 配合醫(yī)生做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。備好氣管切開包及氣護(hù)包。備好急救物品，器材及吸痰器，鵝頸燈。手術(shù)中及時(shí)吸痰，保持手術(shù)視野清晰。密切觀察患者呼吸及病情變化。手術(shù)后協(xié)助患者擺好體位，密切觀察切口有無滲血。及時(shí)更換切口處無菌紗布。及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.2.2 保持病室安靜，溫度18℃ ～20℃，濕度50% ～60%，每日紫外線消毒2次。每天開窗通風(fēng)2次，保持病房空氣流通。

2.2.3 正確的吸痰護(hù)理 嚴(yán)格無菌原則。使用可控式吸痰管。根據(jù)氣管套管的尺寸選擇吸痰管。一般是小于套管內(nèi)徑的1/2?？谇患皻夤苁褂玫纳睇}水需分開。先濕潤吸痰管再吸痰，每次吸痰不超過15 s。不要在一個(gè)部位反復(fù)提插或抽吸，以免損傷呼吸道黏膜［3］。

2.2.4 氣道濕化的護(hù)理根據(jù)痰液的黏稠度需要?dú)獾罎窕?。用生理鹽水接微滴器，持續(xù)氣管內(nèi)滴入，速度4～6 ml/h，根據(jù)痰液的黏稠度進(jìn)行調(diào)節(jié)。用生理鹽水5 ml加氨溴索30 mg進(jìn)行霧化吸入。2次/d。

2.2.5 氣管切開口處的護(hù)理 用絡(luò)合碘棉球消毒，再用75%乙醇擦拭待干。開口紗布?jí)|好。紗布污染及時(shí)更換?；颊咛狄狠^多情況下，可用小塊無菌方巾墊在紗布上。氣管切開處敷料及時(shí)更換，定時(shí)檢查氣管套管處氣囊的充氣量，以免漏氣。氣管套管處的系帶打結(jié)牢固，以免脫管。

2.2.6 拔管前后的護(hù)理 患者病情穩(wěn)定，痰液減少，可考慮拔管，先堵管1/2無呼吸困難，最后全堵，再觀察兩天，無呼吸困難，血氧飽和度在95%以上，心率、血壓平穩(wěn)，咳嗽有力方可拔管。拔管后用蝶形膠布固定切口處。拔管時(shí)備好氣管切開包。

2.3 重癥腦血管患者營養(yǎng)差需要加強(qiáng)營養(yǎng) 液體量每日2500～3000 ml，及時(shí)給予鼻飼。給予低脂高蛋白，易消化流質(zhì)飲食。氣管切開后下胃管一定要兩人配合，一人抽出氣管套管氣囊中的氣體以后，一人再插，下到咽部時(shí)，患者有下咽動(dòng)作時(shí)，快速插入胃管。證明胃管在胃內(nèi)以后，再往氣囊內(nèi)打氣。定時(shí)復(fù)查血生化，維持患者水電解質(zhì)的平衡。鼻飼時(shí)患者病情許可情況下，可床頭抬高30°～45°，避免胃內(nèi)容物返流。經(jīng)常抽吸胃管觀察胃液顏色。

2.4 體溫的監(jiān)控 重癥腦血管病患者由于中樞性高熱。退熱藥只是暫時(shí)性的。應(yīng)用電子冰毯和冰帽等物理降溫的方法，降低腦組織的代謝率，減輕腦水腫。使體溫控制在36℃～37℃之間。注意觀察患者的反應(yīng)。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及引流管的護(hù)理 重癥腦血管病患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理每日兩次。清除口腔異味。加強(qiáng)翻身拍背每2 h一次。預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持各種管道的通暢。避免受壓扭曲。鼻飼時(shí)抬高床頭吸痰一次，1 h后再放低床頭。鼻飼30 min內(nèi)禁止吸痰。留置導(dǎo)尿每三天更換引流袋，每日擦洗尿道口兩次。引流袋不高于恥骨聯(lián)合。以防尿路感染。腦室引流管放置患者側(cè)臥后中線8～18 cm高度，保持通暢。靜點(diǎn)甘露醇等脫顱壓藥物如果有腦積液回流時(shí)應(yīng)關(guān)閉引流管，無回流再開放。防止顱內(nèi)感染?；颊咄獬鲎鰴z查一定要關(guān)閉引流管。以防倒流。

2.6 安全的管理 重癥腦血管病患者昏迷前期患者易躁動(dòng)，因此需加強(qiáng)安全管理。加放床檔，用約束帶約束會(huì)動(dòng)肢體。保持病室安靜，護(hù)士操作輕柔。

重癥腦血管患者由于意識(shí)障礙，呼吸機(jī)麻痹，咳嗽吞咽反射消失，不能自行清除呼吸道分泌物，使肺部感染加重病情。應(yīng)盡早氣管切開使用呼吸機(jī)輔助通氣。通過對(duì)30例氣管切開患者的護(hù)理。正確認(rèn)識(shí)道早期氣管切開糾正低氧血癥減輕腦水腫。及時(shí)精心的護(hù)理。是保障重癥腦血管患者生存的重要措施。

［1］王萍.氣管切開病人的護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2006，41(6):556-558.

［2］俞鴻賓主編.創(chuàng)傷學(xué).下卷.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003:963-976.

［3］范喜梅.重癥顱腦損傷患者氣管切開護(hù)理.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(5):153-154.