顱內動脈瘤患者術前情況分析對術式選擇的影響

廉曉宇 李春暉 魯艷梅 李曉飛 崔延昆 王奕

引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因是顱內動脈瘤破裂出血，并嚴重威脅著患者的生命安全，隨著神經(jīng)外科手術技術，尤其是血管內介入治療的長足發(fā)展，和術中神經(jīng)電生理監(jiān)測及神經(jīng)麻醉等學科的發(fā)展，顱內動脈瘤手術治療的安全性明顯提高［1］。然而由于對顱內動脈瘤的治療還沒有形成達成一致的認識，不同的醫(yī)院會采用不一樣的治療方案，而錯誤的選擇更會給患者帶來額外的痛苦，導致患者病情加重。為了做出正確得當?shù)脑\療決策，就需要用規(guī)范化的治療方案來指導我們的臨床實踐?，F(xiàn)就目前顱內動脈瘤的主要治療辦法-開顱夾閉和介入栓塞的適用選擇結合我院針對2006至2010年收治顱內動脈瘤患者186例開顱102例介入84例的回顧分析，對可能的術前影響指標與患者的療效預后進行分析比對?，F(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 顱內動脈瘤患者186例均由CT證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并由DSA檢查證實患有顱內動脈瘤。開顱夾閉102例血管內栓塞84例，不論開顱夾閉治療，還是血管內栓塞治療，均由經(jīng)驗豐富且相對固定的神經(jīng)外科醫(yī)師完成治療。

1.2 研究分組 按術前相關因素來分組，通過對患者預后與術前因素的相關性的研究，并分別對比不同術前因素在介入栓塞組和在手術夾閉組的影響程度。

1.2.1 按照性別分組 男性患者共84例，其中開顱夾閉47例，介入栓塞37例;女性共102例，其中開顱55例，介入47例。

1.2.2 按照年齡分組 10～40歲組:17例，41～50歲組:45例，51～60歲組:80例，61～80歲組:44例。

1.2.3 按照治療時機分組 早期治療組即SAH后6～72 h內手術58例其中開顱夾閉30例，介入治療28例;中期治療組即起病3～10 d內手術98例其中開顱夾閉60例，介入治療38例;晚期治療組即起病10～14 d以上20例其中開顱夾閉12例，介入治療8例。

1.2.4 按照Fisher分級進行分組 Ⅰ級患者:59例，開顱手術41例，介入栓塞18例;Ⅱ級患者:103例，開顱手術42例，介入栓塞61例;Ⅲ級患者:17例，開顱手術13例，介入栓塞4例，IV級患者:7例，開顱手術6例，介入栓塞1例。

1.2.5 按患者術前Hunt-Hess分級進行分組 Ⅰ級45例，開顱手術28例，介入栓塞17例;Ⅱ級94例，開顱手術48例，介入栓塞46例;Ⅲ級36例，開顱夾閉18例，介入栓塞18例;IV級7例，開顱夾閉5例，介入栓塞2例;V級4例，開顱夾閉3例，介入栓塞1例。

1.2.6 合并高血壓患者分組 有高血壓者102例，其中開顱夾閉55例，介入栓塞47例，無高血壓者84例，其中開顱夾閉47例，介入栓塞37例。

1.2.7 按血糖情況分組 高血糖組為在圍術期內檢查血糖超過標準值病例。血糖正常組89例，其中開顱夾閉44例，介入栓塞45例，高血糖組97例，開顱手術58例，介入栓塞39例。

1.2.8 按動脈瘤部位進行分組 頸內動脈瘤42例，其中開顱手術23例，介入栓塞19例;前交通動脈瘤76例，開顱手術44例，介入栓塞32例;大腦中動脈瘤27例，其中開顱手術20例，介入栓塞7例;后交通動脈瘤32例，其中開顱手術14例，介入栓塞18例;椎-基底動脈動脈瘤9例，其中開顱手術1例，介入栓塞8例。

1.2.9 按照動脈瘤大小進行分組 根據(jù)Yasargil［2］對動脈瘤的分型可分為微型即＜2 mm，小型即2～6 mm，中型即6～15 mm，大型即15～25 mm，巨型即25～60 mm。由于微型和巨型較少在我院接受治療所以此二類排除在本研究之外。大型38例，開顱手術21例，介入栓塞17例;中型74例，開顱手術41例，介入栓塞33例;小型74例，開顱手術40例，介入栓塞34例。

1.2.10 按動脈瘤形態(tài)進行分組 因為動脈瘤形態(tài)多變不易量化，很多研究表明最能代表動脈瘤形態(tài)特征的是動脈瘤長軸與動脈瘤頸的比值，即AR。本研究按AR＞2.0、0.5＜AR＜2.0和AR＜0.5分為3組，具體分類標準尚無達成無共識［3、4］。AR ＞2.0組77 例，其中開顱手術33 例，介入栓塞44例;2.0＞AR＞0.5組54例，其中開顱手術33例，介入栓塞21例;AR＜0.5組55例，開顱手術36例，介入栓塞19例。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件并進行單因素、多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

以GOS作為評價恢復效果的標準(不良:GOS≤3分;良好:GOS≥4分)。

2.1 開顱組與介入組動脈瘤患者性別情況與療效對比:男女對比:P＜0.05;開顱組男女對比:P＞0.05;介入組男女對比:P＞0.05。

2.2 開顱組與介入組動脈瘤患者年齡情況與療效對比:介入栓塞組內比較:(20歲～60歲)組與(61歲～80歲)組對比:P＜0.05;開顱夾閉組內比較:(20歲～60歲)組與(61歲～80歲)組對比:P＜0.05;開顱夾閉組與介入栓塞組對比:(20歲～60歲)組與(61歲～80歲)組對比:P＜0.05。

2.3 開顱組與介入組動脈瘤患者手術時機與療效比較 介入栓塞組內對比:晚期組與中期組比對:P＜0.05;(早期組+晚期組)與中期組比對:P＞0.05。開顱夾閉組內對比:早期組與晚期組比對:P＞0.05;(早期組+晚期組)與中期組比對:P＜0.05?？傮w早期組與中期組比對:P＜0.05。

2.4 開顱組與介入組動脈瘤患者術前Fisher分級與療效對比 開顱夾閉組組內比較:Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比對:P＜0.05;介入栓塞組組內比較:Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比對:P＜0.05。

2.5 開顱組與介入組動脈瘤患者術前Hunt-Hess分級與療效對比 介入栓塞組內對比:(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)與(Ⅳ級+Ⅴ級)比較P＜0.05;開顱夾閉組內對比:(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)與(Ⅳ級+Ⅴ級)比較P＜0.05。

2.6 開顱組與介入組動脈瘤患者術前高血糖情況與療效對比 開顱組內對比:P＜0.05;介入組內對比:P＞0.05。

2.7 顱內動脈瘤患者在開顱組和介入組中術前高血壓病與療效對比 開顱組內對比:P＜0.05;介入組內對比:P＞0.05。

2.8 開顱組與介入組動脈瘤患者動脈瘤部位與療效對比開顱組內比較:頸內動脈瘤與大腦中動脈動脈瘤比較P＞0.05;后交通動脈瘤與前交通動脈瘤比較P＜0.05。介入組內比較:頸內動脈瘤與大腦中動脈動脈瘤P＜0.05;后交通動脈瘤與前交通動脈瘤比較P＜0.05。

2.9 顱內動脈瘤患者的動脈瘤不同大小在開顱組與介入組的療效對比 開顱組內對比結果均為:P＞0.05;介入組內對比結果均為:P＞0.05。

2.10 開顱組與介入組動脈瘤患者動脈瘤形態(tài)AR與療效對比 開顱手術組內對比:AR＜0.5組與AR＞2.0組對比:P＞0.05;介入栓塞組內對比:AR＜0.5組與AR＞2.0組對比:P＜0.05。

3 討論

本文通過分析各個術前因素在血管內治療及手術夾閉上的影響程度，對治療的顱內動脈瘤病例進行回顧性研究，為能夠對個體的治療方案設計提出參考，而進行術前準確分析衡量治療方式利弊的大小。

3.1 性別與預后關系 顱內動脈瘤較少發(fā)于男性，女性比例較高，本研究看出性別因素并不影響預后，且無論是介入栓塞或是開顱夾閉都無明顯差別，可說明決定療效的因素并不包含性別的差異，國內其他研究結果與此結論基本一致［5］。

3.2 患者年齡與預后的關系 顱內動脈瘤多發(fā)在40～60歲之間，且任何年齡均可發(fā)生，60歲以下的患者預后明顯好于60歲以上(P＜0.05)，但介入組不同年齡組預后差異不明顯(P＞0.05)，說明年齡因素在介入栓塞治療組中與預后不相關。因此，對于高齡患者，建議優(yōu)先考慮選擇介入栓塞治療。

3.3 手術時機與預后的關系 晚期治療組和早期治療組無明顯差異的預后效果(P＞0.05)，預后效果較前兩者差的為間期治療組(P＜0.05)，但手術時機與預后效果在介入組里無明顯關系(P＞0.05)，這個研究結果與Pinto等［6］的是一致的。故在中間期手術治療者為使預后相對較好，可選擇適合介入栓塞的病例優(yōu)先選擇介入治療。

3.4 CT Fisher分級與預后的關系 腦血管痙攣為動脈瘤患者死亡或致殘的主要原因之一，F(xiàn)isher分級在一定程度上可反映出腦血管痙攣的發(fā)生概率。CTFisher分級Ⅲ級、IV級患者的預后相比Ⅰ級、Ⅱ級患者的預后明顯較差(P＜0.05)，可看出在手術組和介入組Fisher分級越低患者預后越好且兩組預后相比無明顯差異，故可考慮開顱治療與介入栓塞聯(lián)合治療Fisher分級較高病例，一方面清除血性腦脊液刺激并通過介入栓塞動脈瘤。

3.5 Hunt-Hess分級與預后的關系 作為術前因素分析重要的一點，對SAH患者的預后可根據(jù)Hunt-Hess分級做出較為準確的判斷。研究得出隨著Hunt-Hess級別的升高可見患者的預后越差，且同級別相對比開顱夾閉組與介入栓塞組無明顯差異。

3.6 高血糖與預后的關系 介入組與開顱手術組對比研究顯示預后情況與高血糖無顯著相關性(P＞0.05)。

3.7 高血壓與預后的關系 本研究中高血壓組的預后明顯差于對照組，說明高血壓病對預后存在相關性，但對比介入組無顯著差別(P＞0.05)，故主張如果患者病情其他情況允許時，患者有高血壓病可優(yōu)先選擇介入治療。

3.8 動脈瘤部位與預后關系 本調查結果與國際研究結果相符即;動脈瘤的生長部位不同可影響患者的預后(P＜0.05)。手術組預后由壞到好的順序是:椎基底動脈瘤、后交通動脈瘤、頸內動脈瘤、前交通動脈瘤、大腦中動脈瘤;在介入組中患者的預后受動脈瘤生長位置的影響比較明顯，預后由壞到好的順序是:后交通動脈瘤、椎基底動脈瘤、大腦中動脈瘤、頸內動脈瘤、前交通動脈瘤。

3.9 大小與預后的關系 本研究結果顯示動脈瘤大小對預后沒有差異P＞0.05，而一些學者研究認為動脈瘤大小對預后有影響，可能是因為在手術夾閉時動脈瘤大小影響醫(yī)生手術操作難度進而影響夾閉效果，而在介入栓塞時動脈瘤的大小直接影響動脈瘤栓塞的致密程度進而影響患者的預后。

3.10 動脈瘤形態(tài)(AR)與預后的關系 動脈瘤的形態(tài)主要對介入手術影響較大，AR值可較好體現(xiàn)動脈瘤形態(tài)，寬頸動脈瘤首次治療的完全閉塞率較低25.6%，顯著低于窄頸動脈瘤的69.0%，寬頸動脈瘤栓塞術后動脈瘤的復發(fā)率較窄頸動脈瘤高。我們的調查結果顯示隨著AR值增大介入栓塞良好率顯著增大。

綜上所述，醫(yī)生應充分考慮患者術前多方面因素，根據(jù)患者個體特點制定更加適合的治療方案，一般來說，以下情況更傾向介入治療:①對于開顱不易顯露的后循環(huán)動脈瘤、頸內動脈海綿竇段動脈瘤等。②患者Hunt-Hess分級較高或全身狀況差、高齡或伴有心臟病、高血壓的病例。③動脈瘤長軸/瘤頸比例:AR≥1.0優(yōu)先考慮介入治療。④載瘤動脈承載動脈瘤關系清楚介入易操作者，不易手術夾閉的動脈瘤如寬頸、梭形及多發(fā)等。⑤在3～14 d內需要治療者，應當首選介入治療。開顱手術組主要偏向:①患者存在有占位效應的顱內血腫CTFisher分級Ⅲ～Ⅳ級，已形成腦疝者。②前循環(huán)動脈瘤或大腦中動脈瘤易于顯露在開顱手術中，有壓迫癥狀的較大瘤體者。③載瘤動脈屬較細分支或動脈嚴重痙攣無法置入微導管者。

［1］Peng R C，Kai F，Robert S.Current treatment options for unruptured intracranial aneurysms.Neurosurg，2004，17.

［2］凌鋒主譯.顯微神經(jīng)外科學.北京，科學技術出版社，2001:27.

［3］LanZi，Balz nim.Anovevriewofe crbralnaeuyrsms.Whiehafetosrafl et theoutcome of microsugercal treatment.DelMed，1999，1(2):9-76.

［4］Kim C，Cervós-Navarro J，Kikuchi H，et al.Alterationsin cerebral vessels in experimental animals and their possible relationship tothe development of aneurysms.Surg Neurol，1992，38(5):331-7.

［5］Pakarinen S.Incidence，aetiology，and prognosis of primary subarachnoidhaemorrhage.A study based on 589 cases diagnosed in a defined urbanpopulation during a defined period.Acta Neurol Scand，1967，43:(Suppl29):1-28.

［6］Pinto AN.How often is a perimesencephalic subarachnoidhaemorrhage CT pattern caused by ruptured aneurysms.Acta Neurochir(Wien)，1993.