尤淑華

(安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 233700)

適時(shí)的會(huì)陰切開術(shù)在優(yōu)生中的重要性不容忽視

尤淑華

(安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 233700)

對(duì)產(chǎn)婦來講，會(huì)陰切開術(shù)既可避免不規(guī)則的會(huì)陰撕裂(包括肛門括約肌的撕裂)和困難修補(bǔ)，又可預(yù)防因強(qiáng)行保護(hù)會(huì)陰所造成的皮膚下深部肌肉及盆底筋膜的損傷，引起遠(yuǎn)期的不良后果，如子宮脫垂，膀胱直腸膨出，加壓性尿失禁以及后遺癥對(duì)婦女健康的危害，甚至喪失正常工作及生活能力。

對(duì)胎兒、新生兒來講，可減少盆底及會(huì)陰部對(duì)兒頭的抗力，長時(shí)間的抗力可造成新生兒缺血缺氧性腦病及損傷性顱內(nèi)出血，導(dǎo)致以后的智能障礙。為此，應(yīng)從優(yōu)生的角度來重新認(rèn)識(shí)適時(shí)的會(huì)陰切開術(shù)在產(chǎn)科優(yōu)生中所占的重要地位。我們既不主張對(duì)初產(chǎn)婦常規(guī)會(huì)陰切開術(shù)，也不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)保護(hù)會(huì)陰，更不應(yīng)以保護(hù)“完整率”假象作為產(chǎn)科質(zhì)量的指標(biāo)之一。

對(duì)適時(shí)地進(jìn)行會(huì)陰切開術(shù)應(yīng)討論下列幾個(gè)重要的問題。

1 會(huì)陰切開術(shù)的時(shí)機(jī)

適時(shí)的會(huì)陰切開術(shù)即應(yīng)選擇切開時(shí)機(jī)不應(yīng)過早或過晚。過早的切開，由于切開至胎兒娩出的時(shí)間較長，組織暴露時(shí)間過長易引起感染，陰部組織較厚時(shí)，切開后往往失血較多;但等到陰道粘膜、會(huì)陰部肌肉以及表皮巳撕裂出血，再行切開術(shù)則為時(shí)過晚，往往切開后可見陰道粘膜及組織呈舌狀撕裂，縫合困難，影響愈合，導(dǎo)致感染等.最適宜的是發(fā)現(xiàn)會(huì)陰體變薄，皮膚發(fā)白時(shí)切開，估計(jì)切開后2—3陣宮縮后兒頭即可娩出。

2 會(huì)陰切開術(shù)切口的選擇

選擇正中切開，應(yīng)根據(jù)會(huì)陰體的長短，所需切口的大小，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等結(jié)合不同切口的優(yōu)缺點(diǎn)等全面衡量選擇。

2.1 正中切口的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1.1 容易對(duì)合及縫合，恢復(fù)正常解剖層次，愈合后疤痕小而少。

2.1.2 產(chǎn)褥期極少有疼痛，以后亦很少發(fā)生性交痛。

2.1.3 由于只切開球海綿體肌及中心腱，出血少。

2.1.4 對(duì)會(huì)陰體長度估計(jì)不足或缺乏經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)時(shí)可造成肛門括約肌的撕裂。

2.2 旁側(cè)切口的優(yōu)缺點(diǎn)

2.2.1 由于組織解剖的影響，切口的右側(cè)組織被牽拉向上，而左側(cè)組織被牽拉向下，左右不對(duì)稱，不易對(duì)合，且組織較厚，縫合不易，如組織層次對(duì)合不良將影響愈合，愈合后疤痕較堅(jiān)硬。

2.2.2 約1/3的產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期有嚴(yán)重傷口疼痛，影響早期活動(dòng)，恢復(fù)正常生活，并偶有少數(shù)產(chǎn)婦以后發(fā)生性交痛。

2.2.3 由于旁側(cè)切口需切開球海綿體肌，會(huì)陰深淺橫肌及部分肛提肌，故出血量較多。

2.2.4 切口的長度可按需要，不受會(huì)陰體長度的限制，這種切口可避免發(fā)生肛門括約肌的損傷。

3 會(huì)陰切開術(shù)的縫合方法

縫合會(huì)陰的具體方法及步驟，各教科書及戶科手術(shù)學(xué)中均有詳細(xì)描述及圖解，本文只將目前常用的方法加以評(píng)述。由于會(huì)陰部抗感染的.。能力較強(qiáng)，為保證切口良好的愈合，止血及恢復(fù)各組織的解剖層次是關(guān)鍵。

3.1 目前最常用的方法為除表皮外均分層間斷或連續(xù)采用0號(hào)鉻制羊腸線縫合，表皮采用7號(hào)絲線間斷縫合.這種縫合法往往因縫合層次多，相對(duì)羊腸線埋藏多，難以被吸收，造成疤痕堅(jiān)厚、疼痛.連續(xù)縫合更為不利，因一旦有感染，難以引流，且可縮短陰道壁。

3.2 為了避免拆線，有學(xué)者提倡將上述方法進(jìn)行改良，不采用絲線縫合皮膚，而采用000號(hào)羊腸線進(jìn)行皮下連續(xù)縫合。此種方法的缺點(diǎn)基本同上，且一旦感染，將全層裂開.因此在個(gè)別情況下，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可酌情采用。

3.3 針對(duì)上述兩種縫合方法的缺點(diǎn)，為減少以后疤痕的疼痛及提高傷口的愈合力，有些學(xué)者提出在充分止血的基礎(chǔ)上，用咖號(hào)羊腸線間斷縫合陰道粘膜傷口至處女膜環(huán)后，改用，10號(hào)粗絲線以8字形間斷縫合會(huì)陰傷口，縫針必須穿過會(huì)陰傷口的底部，一般傷口縫3針即可。其特點(diǎn)為無埋藏的羊腸線，愈合后的傷口柔軟無觸痛。

4 切口及縫合時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

4.1 麻醉一般應(yīng)采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，因在會(huì)陰體部，雙側(cè)陰部神經(jīng)分支纖維有多量交叉支，麻醉一側(cè)將造成麻醉不全，影響會(huì)陰的松弛度.麻醉效果良好者，以齒鑷夾會(huì)陰部皮膚時(shí)，肛門括約肌失去收縮能力。

4.2 會(huì)陰切開長度宜長，約4em左右，避免切開后再有撕裂，尤其是早產(chǎn)兒，盆底及會(huì)陰部的抗力極易引起顱內(nèi)出血，為此會(huì)陰切開后，產(chǎn)道寬敞，阻力減少，可預(yù)防顱內(nèi)出血.切開時(shí)間是在陣縮開始時(shí)，從陰唇后聯(lián)合(陰唇系帶)為起點(diǎn)向外旁開，剪開會(huì)陰.此時(shí)會(huì)陰高度膨隆，須向正中外旁開幻:使在無宮縮時(shí)切口向外旁開45°。

4.3 切開后，小動(dòng)脈活動(dòng)性出血應(yīng)以000號(hào)絲線結(jié)扎，在宮縮間隙時(shí)靜脈滲血以紗布?jí)浩戎寡?應(yīng)重視滲血，有報(bào)道會(huì)陰滲血可達(dá)200ml以上者。

4.4 陰道粘膜切口頂端第一針縫合時(shí)應(yīng)高出頂端0.5一1cm以防回縮的血管出血造成血腫，每一針均要穿過切口的底部，全層縫合，不能留死腔，否則將有惡露潴留，引起感染。

4.5 縫針不宜過密，結(jié)扎不能過緊或過松。過緊將造成血流不暢，局部水腫，甚至組織塊血壞死;過松不能達(dá)到止血目的，羊腸線宜細(xì)，最好用ooo號(hào)。

4.6 若切口底部較深，且近直腸，術(shù)者可用左手食指伸入直腸內(nèi)，引導(dǎo)縫針，以防縫針穿過直腸壁。

4.7 縫合會(huì)陰切口后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛查，有無縫線穿過直腸壁，穿過的縫線必須拆除重縫。

R719.9

B ［學(xué)科分類代碼］320.320

2012－04－05

1001—814X(2012)04—0042—02