陳葉軍

CT導(dǎo)引下肺部孤立性結(jié)節(jié)穿刺活檢的臨床應(yīng)用

陳葉軍

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)肺部結(jié)節(jié)性病灶的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 50例肺部結(jié)節(jié)性病變CT引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢。結(jié)果 50例病灶均成功穿刺，成功率為100%。病理檢出48例，診斷成功率為96%。術(shù)后并發(fā)肺出血2例，發(fā)生率為4%，氣胸2例，發(fā)生率為4%。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部結(jié)節(jié)病變的診斷安全、有效，正確性高，并發(fā)癥少，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

肺病變針吸活檢體層攝影術(shù)；計(jì)算機(jī)

隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，肺部疾病的影像檢查方法越來越多，但肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的定性診斷仍為影像學(xué)診斷的難點(diǎn)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢作為定性診斷的方法之一，創(chuàng)傷小、安全性高、效果好、價(jià)格低。我院通過對(duì)50例采用經(jīng)皮穿刺活檢肺孤立結(jié)節(jié)性病變的診斷資料進(jìn)行總結(jié)，旨在提高影像技術(shù)在肺孤立結(jié)節(jié)性病變中的診斷及鑒別診斷準(zhǔn)確率及主要的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例，男32例，女18例，年齡32～72歲，平均52歲，病灶直徑7～45mm,平均26mm。排除臨床凝血功能嚴(yán)重障礙不能糾正者；嚴(yán)重肺氣腫、重癥心肺功能不全；穿刺路徑上有肺大皰、化膿性病灶者；病人不能配合者。

1.2 方法 術(shù)前進(jìn)行血壓、血常規(guī)、凝血功能及心電圖等項(xiàng)目檢查，簽署穿刺活檢手術(shù)知情同意書。高度懷疑血管性病變?nèi)鐒?dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤者需增強(qiáng)掃描。使用Siemens Somatom Emotion CT機(jī)定位；穿刺針為美國COOK公司生產(chǎn)的18G切割針。根據(jù)病灶的不同部位，選擇不同的臥姿，CT掃描引導(dǎo)進(jìn)針的位置、深度及角度，確定針尖位置在病灶內(nèi)合適部位后，進(jìn)行取材，一般從病灶的不同部位取材2～3次。術(shù)后掃描觀察是否有并發(fā)癥。

2 結(jié)果

50例全部穿刺成功，其中，48例與術(shù)后病理或隨訪結(jié)果符合，穿刺診斷成功率為96%；活檢成功率為96%，其中，鱗癌22例，腺癌18例，小細(xì)胞肺癌2例，肺泡細(xì)胞癌1例，神經(jīng)纖維瘤1例，炎性假瘤1例，結(jié)核2例，轉(zhuǎn)移瘤1例，2例為外周小病灶，因取材較少不足以確定組織學(xué)類型，術(shù)后病理為腺癌。假陰性4%，無假陽性。

確認(rèn)活檢成功后，立即拔出穿刺針或針芯者18例，掃描發(fā)現(xiàn)肺出血2例，其中1例出血量較大，并發(fā)氣胸1例，其余32例穿刺成功后延時(shí)拔出穿刺針或針芯，掃描發(fā)現(xiàn)氣胸1例，無肺出血，可見，肺出血、氣胸總的發(fā)生率分別為4%，總并發(fā)癥發(fā)生率為8%。

并發(fā)咯血的患者，給予止血藥治療，并發(fā)氣胸的2例因出氣量少，未做處理，積氣自行吸收。

3 討論

肺部孤立性結(jié)節(jié)病灶的診斷是肺部疾病的難點(diǎn)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢操作簡單、損傷小[4]，不僅為確診肺部病變提供重要病理依據(jù)，更重要的是可以指導(dǎo)臨床治療。

3.1 影響肺部結(jié)節(jié)性病變穿刺活檢成功率的主要因素是器械的選擇 我院認(rèn)為18G槽式切割針可以有效取得病理檢查所需的組織，建議使用；由于穿刺針較細(xì)，取材少，不能完全滿足病理檢查需要，而粗穿刺針取材多，但對(duì)組織創(chuàng)傷大，并發(fā)癥的發(fā)生率將會(huì)明顯增加。

有學(xué)者[2]將胸部病灶分為直徑＜3cm和≥3cm兩組。小病灶活檢成功率相對(duì)降低。這是因?yàn)樾〔≡?，特別是外周小病灶，隨呼吸移動(dòng)的幅度較大，從而增加了穿刺的難度；小病灶受部分容積效應(yīng)的影響較大；病灶小使針尖偏離靶點(diǎn)可能性加大。我院認(rèn)為術(shù)前充分熟悉CT、X光片圖像特點(diǎn)，選擇最短的穿刺距離，以病灶中心為穿刺點(diǎn)，選擇合適的穿刺角度，術(shù)前囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練等可增加小病灶穿刺活檢的成功率。而合理調(diào)整較小病灶的窗寬窗位，適當(dāng)限制呼吸幅度，必要時(shí)適當(dāng)增加活檢次數(shù)，可提高陽性率。另外，穿刺成功率還與患者的呼吸狀態(tài)、穿刺路徑的選擇、穿刺熟練程度有關(guān)。

肺門部位病灶因血管干擾，穿刺路徑非垂直距離，增加了穿刺活檢的難度和風(fēng)險(xiǎn)。可在三維重建的基礎(chǔ)上，重組出穿刺針的路徑，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐提槂A斜角度、深度，從而確保穿刺能夠取得足夠的病理材料。必要時(shí)可適當(dāng)重復(fù)穿刺，以提高陽性率[5]，故檢查陰性不能完全排除病變的可能。

3.2 如何減少穿刺并發(fā)癥 CT引導(dǎo)下穿刺的并發(fā)癥主要為氣胸，而肺出血、咯血及肋間神經(jīng)痛等并發(fā)癥少見[1，6]。氣胸的臨床癥狀一般較輕，無需特殊處理。氣胸的發(fā)生與穿刺針的粗細(xì)、病灶與胸膜的距離、穿刺針進(jìn)針角度、穿刺胸膜的次數(shù)、穿刺路徑上肺組織的基本情況有關(guān)[2，9]。術(shù)中進(jìn)針途徑避開肺氣腫區(qū)域及葉間裂、定位準(zhǔn)確、果斷進(jìn)針可避免氣胸的發(fā)生。本組氣胸發(fā)生率為4%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[3，7]。肺出血主要是肺組織血供豐富，進(jìn)針時(shí)損傷肺小動(dòng)靜脈及病灶附近小血管，損傷處血管未形成有效的凝血[6，8]。薄層掃描、重建技術(shù)的應(yīng)用和適當(dāng)調(diào)整窗寬窗位可較好顯示病灶周圍的解剖關(guān)系，減少血管損傷的可能性，降低肺出血的發(fā)生。另外，人的自然出血時(shí)間是1～3min,可利用這一生理現(xiàn)象，穿刺成功后延時(shí)3min左右拔出針芯或穿刺針，可在血管損傷處形成有效的凝血，可明顯降低肺出血的發(fā)生[7-9]。本組肺出血的發(fā)生率為4%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[3,7]。

另外，熟悉肋間神經(jīng)的解剖及穿刺技術(shù)熟練度的提高，叮囑患者避免劇烈咳嗽及呼吸控制，共軸針技術(shù)運(yùn)用等均可有效降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢術(shù)是診斷肺孤立性結(jié)節(jié)性病變的有效方法，它技術(shù)要求低、操作難度小、創(chuàng)傷小、安全性高，基本解決肺部結(jié)節(jié)性病變的診斷與鑒別難題，為臨床治療提供充分的依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.057

224354 江蘇農(nóng)墾淮海農(nóng)場醫(yī)院 （陳葉軍）