青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 賈卓霞 李風(fēng)芹 張少萍 王靖旭

隨著醫(yī)改方案的出臺(tái)及公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的推行，新醫(yī)改方案的實(shí)行對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了新的要求，而財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要的作用，因此如何加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作成為醫(yī)院的頭等大事。

一、找準(zhǔn)醫(yī)院功能定位，尋找新的收入增長(zhǎng)點(diǎn)

找準(zhǔn)功能定位。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出，現(xiàn)在醫(yī)療資源緊缺的主要原因是老百姓看病過(guò)于集中在大醫(yī)院，而造成這一情況的主要問(wèn)題是基層醫(yī)生資源匱乏。新醫(yī)改意見(jiàn)對(duì)大型公立醫(yī)院的功能定位主要是在急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面，建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，通過(guò)技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生健康持續(xù)發(fā)展。所以公立醫(yī)院的工作重心應(yīng)轉(zhuǎn)移到學(xué)科建設(shè)及解決疑難重癥的軌道上來(lái)。突出加強(qiáng)特色學(xué)科建設(shè)，建立“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”的就醫(yī)發(fā)展趨勢(shì)。

尋找新的收入增長(zhǎng)點(diǎn)?！秾?shí)施方案》明確提出：“推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決以藥補(bǔ)醫(yī)問(wèn)題”。醫(yī)改后取消了藥品進(jìn)銷差價(jià)收入，即取消藥品15%的加成，醫(yī)院由此減少的收入及由此形成的虧損將通過(guò)增加藥事服務(wù)費(fèi)收入、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等方式解決。逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助收入三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助二個(gè)渠道。因此，要增加醫(yī)院的收入必須在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值上下工夫，注重加強(qiáng)對(duì)急危重疾病的探索與研究及特色、重點(diǎn)、新興學(xué)科建設(shè)；密切關(guān)注國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療技術(shù)成果，尋找空白點(diǎn)，增加新亮點(diǎn)，依靠新技術(shù)、新設(shè)備的效用帶動(dòng)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展。建立起人無(wú)我有、人有我精的特色醫(yī)院，以吸引更多的重病、疑難病患者前來(lái)就診，進(jìn)而增加醫(yī)院的的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。

二、建立全面預(yù)算管理制度

醫(yī)改方案中規(guī)定公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大型公立醫(yī)院的預(yù)算管理辦法?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的預(yù)算管理辦法，大型公立醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。預(yù)算是醫(yī)院在預(yù)測(cè)、決策的基礎(chǔ)上，以數(shù)量和金額的形式反映醫(yī)院未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)經(jīng)營(yíng)、投資、財(cái)務(wù)活動(dòng)的具體計(jì)劃，是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)而對(duì)各種資源和醫(yī)院活動(dòng)的詳細(xì)安排。醫(yī)院的整體預(yù)算是基于基期的固定或彈性預(yù)算，在業(yè)務(wù)單元幾個(gè)部門或科室預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照財(cái)務(wù)年度組織預(yù)算的匯總審核，并擬定整體預(yù)算規(guī)劃。醫(yī)院預(yù)算管理的流程主要包括預(yù)算的編制、執(zhí)行和分析。一般而言預(yù)算的編制是由以財(cái)務(wù)科為核心的預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)采取“二下二上”的工作模式進(jìn)行預(yù)算的具體制作。而預(yù)算的執(zhí)行是預(yù)算管理的核心，強(qiáng)有力的預(yù)算執(zhí)行是保證預(yù)算管理流程能否成功的關(guān)鍵。在執(zhí)行過(guò)程中，要按照內(nèi)控制度中預(yù)算授權(quán)機(jī)制和崗位責(zé)任制的要求各部門和人員的職能，使各崗位在預(yù)算管理中各事其責(zé)，嚴(yán)格按照預(yù)算辦事。財(cái)務(wù)部門通過(guò)日常的經(jīng)營(yíng)信息和動(dòng)態(tài)的管理對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，并提出相關(guān)意見(jiàn)和建議。年終財(cái)務(wù)部門根據(jù)預(yù)算的完成情況，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行綜合考評(píng)分析，確定考評(píng)機(jī)制，并進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰。

三、加強(qiáng)成本核算與績(jī)效考核

醫(yī)院加強(qiáng)成本核算，對(duì)于合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、合理控制費(fèi)用，提高服務(wù)效率，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行管理及績(jī)效考核等工作具有重要意義，現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)制度指出成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。在以上述核算對(duì)象為基礎(chǔ)進(jìn)行成本核算的同時(shí)，開(kāi)展醫(yī)療全成本核算的醫(yī)院，應(yīng)將財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出、科教項(xiàng)目支出所形成的固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷納入成本核算范圍。醫(yī)改后在醫(yī)院收入水平保持不變的情況下，并在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，如何降低醫(yī)院的費(fèi)用支出，成為醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。在醫(yī)院成本核算過(guò)程中，科室成本核算的是成本核算的中心環(huán)節(jié)，是成本控制的重點(diǎn)，醫(yī)院通過(guò)科學(xué)合理的方法將成本直接或按照一定的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)全部計(jì)入到科室成本中，根據(jù)成本核算的結(jié)果進(jìn)行分析，找出成本變動(dòng)的原因，并提出管理建議和改進(jìn)措施，以控制科室成本減少費(fèi)用支出，保持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

四、加強(qiáng)籌資管理

醫(yī)院的籌資是指醫(yī)院向外部單位、個(gè)人或在醫(yī)院內(nèi)部籌措和集中資金的一種財(cái)務(wù)活動(dòng)，它是采取一定的資金渠道，采取適當(dāng)?shù)幕I資方式獲取所需資金的一種行為。醫(yī)院的籌資渠道包括吸收直接投資、內(nèi)部積累或者通過(guò)銀行借款、商業(yè)信用、融資租賃等方式。融資渠道的多樣化決定了不同籌資方式下資本的成本不同，這就要求醫(yī)院在嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，分析影響籌資的各種因素，權(quán)衡資金的性質(zhì)、數(shù)量、成本和風(fēng)險(xiǎn)，合理安排籌資時(shí)間，適時(shí)取得資金，綜合考慮各種籌資方式可能帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇合理的籌資方式和資本結(jié)構(gòu)，保持適當(dāng)?shù)膬攤芰?，防范醫(yī)院財(cái)務(wù)危機(jī)，提高籌資的使用效果。

五、加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理

醫(yī)院固定資產(chǎn)在醫(yī)院資產(chǎn)總額中占絕對(duì)比重，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的重要資源，是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療、科研、教學(xué)等各類活動(dòng)的基礎(chǔ)。在固定資產(chǎn)管理方面管理人員要克服重購(gòu)置、輕管理的觀念，設(shè)置專門管理機(jī)構(gòu)，按照固定資產(chǎn)“三賬一卡”制度建立相關(guān)部門和人員的職能和崗位職責(zé)，特別是在大型醫(yī)療設(shè)備管理要實(shí)行責(zé)任制，指定專人管理并進(jìn)行成本效益跟蹤分析。因大型醫(yī)療設(shè)備具有數(shù)量少、金額大的特點(diǎn)，這就為大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行成本效益跟蹤分析帶來(lái)了可行性。一般而言，開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備成本效益分析，對(duì)設(shè)備的利用情況進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備在采購(gòu)、使用、管理、維護(hù)等方面存在的問(wèn)題，從而加強(qiáng)大型醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)管理，提高使用效率，增加固定資產(chǎn)的收益。