李健民 廖詩(shī)偉

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是上肢骨科創(chuàng)傷中比較常見的一種，其受傷的主要原因是患肩著地，同時(shí)上臂內(nèi)收，暴力作用于肩鎖關(guān)節(jié)，從而傷及肩鎖韌帶［1］。維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)包括喙鎖韌帶、肩鎖韌帶以及外周關(guān)節(jié)囊［2］，當(dāng)肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均出現(xiàn)斷裂時(shí)，鎖骨肩峰端高聳，肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫位，即Ⅲ度脫位。對(duì)于Ⅲ度脫位，臨床上一般采用手術(shù)治療，手術(shù)方法有很多種，最為常用的是肩鎖關(guān)節(jié)切開鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定同時(shí)聯(lián)合修復(fù)喙鎖韌帶，我院采用這種方法進(jìn)行治療，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下:

資料與方法

1.一般資料:回顧性分析我院于2006年2月～2011年12月所收治的60例Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，其中男37例，女23例;年齡17～54歲，平均(31.2±3.4)歲;其中左側(cè) 26例，右側(cè) 34例，根據(jù)rockwook分型為Ⅲ～Ⅳ型，受傷程度為Ⅲ度，合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折14例，所有患者均為閉合性損傷，無神經(jīng)血管合并損傷;致傷原因，跌傷35例，交通傷13例，重物砸傷7例，墜落傷5例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2h～7d，平均(2.1 ±0.5)d。所有患者傷后均表現(xiàn)為患肩局部明顯腫痛，鎖骨外端翹起，肩鎖關(guān)節(jié)處及回縮間隙有明顯壓痛，上臂外展上舉功能受限明顯，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。

2.治療方法:入院后牽引患肢，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療內(nèi)科疾病后，排除手術(shù)禁忌，行手術(shù)治療。采用臂叢神經(jīng)阻滯或者全身麻醉，患者取仰臥位，將患肩墊好，頭部偏向健側(cè)一方，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，取鎖骨中外1/3前緣經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)前緣并向肩峰后外側(cè)的弧形切口，切口長(zhǎng)約8～10cm。將部分斜方肌牽開，剝離鎖骨遠(yuǎn)端的骨膜，充分顯露出鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖間隙，探查肩鎖關(guān)節(jié)，清除其內(nèi)破碎的關(guān)節(jié)面及纖維軟骨盤，如有肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊的斷端進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)者，應(yīng)將其取出，找到斷裂的喙鎖韌帶，用2-0無創(chuàng)肌腱縫合線褥式縫合斷端，暫不拉緊，打結(jié)后向上牽拉上臂，并將脫位的鎖骨遠(yuǎn)端向下推壓，是脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，如同時(shí)合并用鎖骨遠(yuǎn)端的骨折，一并將骨折斷端復(fù)位，并用復(fù)位鉗固定，復(fù)位滿意后選擇適宜長(zhǎng)度的鎖骨鉤鋼板，根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)塑形鋼板，將其鉤部恥辱肩峰的后下方，并使鋼板體部與鎖骨中外端平貼，用3.5mm螺釘將鋼板固定，螺釘以穿出鎖骨下方的皮質(zhì)1～2絲為宜。再將之前喙鎖韌帶的縫線拉近接扎，用2-9無創(chuàng)肌腱縫合線一次修復(fù)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊，此時(shí)應(yīng)注意，如有斜方肌、三角肌在鎖骨的附著處出現(xiàn)損傷，應(yīng)一并修復(fù)。被動(dòng)活動(dòng)患肩檢查肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及鋼板固定的牢靠程度，然后沖洗傷口后依次關(guān)閉切口。

3.術(shù)后處理:術(shù)后三角巾懸吊3d，能夠耐受疼痛后開始逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能的鍛煉，一般過程為術(shù)后3周，8～12周患肢正?；顒?dòng)，每月復(fù)查X線一次，根據(jù)恢復(fù)情況及X線表現(xiàn)一般于術(shù)后3～6個(gè)月后將內(nèi)固定取出。

4.療效判定標(biāo)準(zhǔn):采用肩鎖關(guān)節(jié)Karlesson標(biāo)準(zhǔn)［3］來評(píng)價(jià)術(shù)后療效:肩關(guān)節(jié)外形正常，能自由活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)無疼痛，有正常肌力，能夠正常生活與工作，X線檢查示肩關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的征象為優(yōu);肩關(guān)節(jié)外形正常，活動(dòng)范圍90～180°，勞累后有輕微疼痛或不適，中度肌力，X線片示肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系或半脫位間隙在5～10mm，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的征象為良;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不良，范圍小于90°，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，夜間為甚，肌力欠佳，X線片示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象為差。

結(jié) 果

手術(shù)所有患者均得到有效隨訪，隨訪6～15個(gè)月，無感染及及再脫位的發(fā)生，根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)Karlesson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)26例，良28例，差6例，優(yōu)良率為90.0%。

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)有肩峰及鎖骨外端所組成，而肩鎖韌帶及喙鎖韌帶及附著于肩峰、鎖骨的斜方肌、三角肌是維持其穩(wěn)定性的最為主要的結(jié)構(gòu)。當(dāng)肩峰外側(cè)受到外力撞擊時(shí)常常會(huì)導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位［4］。其中Ⅲ度的脫位伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的破壞，這使維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重的破壞，患者因此不敢活動(dòng)患肩，嚴(yán)重影響正常的生活與工作。由于肩鎖關(guān)節(jié)脫位會(huì)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對(duì)其治療應(yīng)以手術(shù)為主，從而恢復(fù)正常的解剖關(guān)系。

采用切開鎖骨鉤鋼板進(jìn)行復(fù)位是常用的治療方法，鎖骨鉤鋼板外形與鎖骨的外形相吻合，具有較好的貼附性，而鋼板遠(yuǎn)端的鈍鉤在肩峰下，利用鋼板的強(qiáng)度及杠桿的原理在復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)的同時(shí)又維持了穩(wěn)固［5］，使肩鎖關(guān)節(jié)在發(fā)生脫位的可能性降到最低，同時(shí)為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶提供了一個(gè)無張力的環(huán)境，更利于韌帶的愈合。

但是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定只能暫時(shí)起到穩(wěn)定作用，其在關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)間過久反而會(huì)加速創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成，因此對(duì)于斷裂的韌帶一期修復(fù)同樣是至關(guān)重要的，其中喙鎖韌帶的修復(fù)，更是其中的關(guān)鍵，修復(fù)韌帶的方法有很多，如直接修復(fù)、其他韌帶代替修復(fù)等，這些方法的關(guān)鍵性步驟是應(yīng)保持韌帶在無張力的情況下進(jìn)行修補(bǔ)［6］，這樣才能利于韌帶的愈合。本組采用直接縫合的方法修補(bǔ)喙鎖韌帶，療效確切，可見無張力環(huán)境的重要性，這與鎖骨鉤鋼板的作用密不可分。

綜上所述，對(duì)于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)進(jìn)行治療，療效確切，能夠改善患者的癥狀，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，值得推廣使用。

1 龔曉峰，姜春巖，王滿宜.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷和治療?J?.中華骨科雜志，2005，25(4):240-243.

2 鄧萬祥，趙胡瑞，董暉，等.同種異體肌腱移植在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用?J?.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(12):926-927.

3 孫文曉，張忠仆，劉平，等.鎖骨鉤鋼板在鎖骨外側(cè)段骨折治療中的應(yīng)用?J?.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(10):732-734.

4 Mehrberg RD，Lobel SM，Gibson WK.Disorders of the acromioclavicular joint?J?.Phys Med Rehabil Clin N Am，2004，15(3):537-555.

5 朱義用，嚴(yán)松鶴，汪建良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的脫鉤原因分析?J?.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(12):927-928.

6 Wellmann M，Zantop T，Weimann A，et al.Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation?J?.Am J Sports Med，2007，35(6):955-961.