曾文彤，何春水，戴 迪，蔡 劍，夏雨果

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：1.泌尿外科；2.血管外科 610072）

血液透析是腎功能衰竭患者最主要的腎臟替代治療方式，而良好的血管通路是血液透析的必要條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥最少，是永久性血管通路的首選。一般情況下，建立血液透析通路首先選擇腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺，但多次前臂內(nèi)瘺術(shù)失敗或血管耗竭而再不能行前臂內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)，選擇肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，最后才考慮貴要靜脈轉(zhuǎn)位或人工血管內(nèi)瘺。經(jīng)典的上臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)采用肱動(dòng)脈與上臂頭靜脈吻合。也有報(bào)道采用肱動(dòng)脈和肘正中靜脈吻合，這可同時(shí)擴(kuò)張頭靜脈和貴要靜脈建立自體內(nèi)瘺。采用肱動(dòng)脈作為輸入端容易發(fā)生竊血綜合征，有研究發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的竊血綜合征發(fā)生率約3%～6%。近年來(lái)作者將內(nèi)瘺術(shù)式作了改良，采用橈動(dòng)脈起始部與肘正中靜脈或深靜脈穿支側(cè)端吻合建立肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，以達(dá)到建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的最大可能性且同時(shí)減少竊血綜合征的發(fā)生，短期效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科2008年1月至2010年12月行橈動(dòng)脈起始部建立肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者共41例，其中，男16例，女25例；年齡38～70歲，平均（55.2±13.3）歲；均為終末期腎臟病患者，需長(zhǎng)期血液透析。原發(fā)病疾?。禾悄虿∧I病16例，慢性腎小球腎炎8例，梗阻性腎病4例，高血壓腎病4例，不明原因9例；本組患者接受首次內(nèi)瘺手術(shù)19例，二次手術(shù)13例，三次及以上9例；采用肱動(dòng)脈為輸入端的上臂內(nèi)瘺18例，均為腕部?jī)?nèi)瘺不成熟或閉塞而上臂頭靜脈有一定擴(kuò)張的病例。

1.2 肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的指征 （1）肘窩以下部位的前臂靜脈栓塞或毀壞；（2）以往反復(fù)前臂手術(shù)使其在更高位行前臂內(nèi)瘺已不合適；（3）首次腕部?jī)?nèi)瘺術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)前臂動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化嚴(yán)重。本組患者經(jīng)評(píng)估均不能建立前臂內(nèi)瘺。

1.3 手術(shù)方式 所有患者術(shù)前均行上肢血管超聲檢查，描記上臂淺靜脈。采用局部浸潤(rùn)麻醉，在肘橫紋下2cm做一橫切口，首先在皮下分離出肘部淺靜脈，這包括肘正中靜脈、深靜脈穿支及其與頭靜脈和貴要靜脈的交通支。切開部分肱二頭肌腱膜，將肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈起始部充分暴露，一般不暴露尺動(dòng)脈。根據(jù)肘部動(dòng)、靜脈的解剖關(guān)系采用橈動(dòng)脈起始部與深靜脈穿支或肘正中靜脈吻合。均采用靜脈端與動(dòng)脈側(cè)吻合，吻合口徑為5mm，用7－0血管縫線兩定點(diǎn)連續(xù)縫合。開放血流后觀察通暢情況，將導(dǎo)致內(nèi)瘺血流下行到前臂的靜脈交通支結(jié)扎。術(shù)后2個(gè)月評(píng)估內(nèi)瘺情況。若因?yàn)榛颊呱媳壑緦虞^厚或僅位置深在的貴要靜脈擴(kuò)張而不能穿刺時(shí)，行二期內(nèi)瘺血管表淺化手術(shù)。在血管行程上作相距8cm的2個(gè)長(zhǎng)約5cm切口，分離出血管，將脂肪層在血管下縫合，將血管置于皮下，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.4 判斷內(nèi)瘺術(shù)成功的依據(jù) 術(shù)后8～12周內(nèi)瘺成熟，且能成功用于血液透析，血流量保持在250mL／min以上被認(rèn)為內(nèi)瘺術(shù)成功。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)過(guò)程順利，均即刻充盈良好。早期并發(fā)癥：1例患者術(shù)后發(fā)生吻合口血栓，術(shù)后12h行取栓術(shù)，再通良好；1例患者發(fā)生心功能衰竭，加強(qiáng)血液透析，控制血壓，糾正貧血后緩解；10例患者早期前臂水腫明顯，囑抬高手臂，活動(dòng)手指后均緩解。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1例患者出現(xiàn)腫脹手綜合征，血管造影顯示鎖骨下靜脈入口處狹窄，擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)；沒(méi)有竊血綜合征發(fā)生。行二期內(nèi)瘺血管表淺化手術(shù)16例，其中2例行頭靜脈表淺化，14例行貴要靜脈表淺化。內(nèi)瘺成熟39例，血液透析效果良好；2例雖然內(nèi)瘺通暢，但因?yàn)榱髁坎粔虿荒苡糜谘和肝觯ㄆ渲?例為糖尿病患者，肘部動(dòng)脈的血管粥樣硬化和鈣化較嚴(yán)重；另1例為老年女性，上臂靜脈較細(xì)，術(shù)后血管擴(kuò)張欠佳）。

3 討 論

血液透析是目前最常用的腎臟替代治療，而良好的永久性血管通路是進(jìn)行維持性血液透析的必要條件。目前雖然有多種永久性血管通路的方式可供選擇，但首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。1966年Camino和Brescia采用腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，目前這仍是建立內(nèi)瘺的首選部位。當(dāng)該部位不適合建立內(nèi)瘺時(shí)，則逐步上移行高位前臂內(nèi)瘺術(shù)［1］。如果前臂已不能行內(nèi)瘺手術(shù)，就需考慮自體上臂內(nèi)瘺或人造血管內(nèi)瘺，此時(shí)，首先考慮自體上臂內(nèi)瘺，因?yàn)樽泽w內(nèi)瘺的感染和血栓并發(fā)癥遠(yuǎn)低于人造血管內(nèi)瘺［2－3］。人們主張行上臂自體內(nèi)瘺時(shí)選擇肱動(dòng)脈和頭靜脈的吻合，因?yàn)轭^靜脈表淺、穿刺方便，但患者也存在發(fā)生竊血綜合征的危險(xiǎn)［4］。采用橈動(dòng)脈起始部行自體上臂內(nèi)瘺，是由于：（1）橈動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)瘺很少干擾尺動(dòng)脈的血流量，較少發(fā)生竊血綜合征［5］，曾用遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈作為內(nèi)瘺的患者尤為適合，本組沒(méi)有竊血綜合征的發(fā)生。（2）可最大程度地利用血管建立內(nèi)瘺，本組中采用深靜脈穿支或肘正中靜脈作為輸出端，同時(shí)擴(kuò)張頭靜脈和貴要靜脈，這是由于部分患者頭靜脈直徑較小或曾有靜脈損害，但貴要靜脈往往保存完好，這有利于提高手術(shù)成功率［6－7］。本組有16例患者進(jìn)行二期內(nèi)瘺血管表淺化手術(shù)，其中14例是頭靜脈擴(kuò)張不好但貴要靜脈擴(kuò)張良好而施行的貴要靜脈表淺化。

然而，貴要靜脈和頭靜脈擴(kuò)張也有如下的弊端：（1）增加心臟負(fù)荷；（2）對(duì)靜脈回流影響大，易引起腫脹手綜合征；（3）血流主要從貴要靜脈回流，減少了頭靜脈成熟的機(jī)會(huì)。Gracz等［8］首先報(bào)道將肱動(dòng)脈和深靜脈穿支或肘正中靜脈吻合建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，此后人們認(rèn)為該方法穩(wěn)定可靠［9］。本組改良方法與Gracz內(nèi)瘺主要的不同在于采用了橈動(dòng)脈起始部替代肱動(dòng)脈，且手術(shù)結(jié)果顯示其安全可靠。本研究排除了采用規(guī)范血液透析并糾正貧血后仍有心功能不全的患者，由于上臂內(nèi)瘺手術(shù)會(huì)明顯增加心臟負(fù)荷，容易引發(fā)嚴(yán)重的心功能不全，所以作者認(rèn)為此類患者不適合任何上臂內(nèi)瘺（包括人造血管內(nèi)瘺）?？紤]到國(guó)人的體格，作者認(rèn)為吻合口徑為5mm的血流量已經(jīng)足夠，而不是國(guó)外資料推薦的不超過(guò)6～8mm。有研究顯示腫脹手綜合征的發(fā)生主要是回心靜脈出現(xiàn)狹窄［10］，吻合口徑適當(dāng)?shù)纳媳蹆?nèi)瘺雖然較前臂內(nèi)瘺血流量為大，但如果不伴回心靜脈的狹窄并不會(huì)引起腫脹手綜合征，為避免腫脹手綜合征的發(fā)生盡量不采用鎖骨下靜脈穿刺，上腔靜脈留置導(dǎo)管時(shí)間也不宜太長(zhǎng)，出現(xiàn)該綜合征時(shí)應(yīng)考慮糾正狹窄［11］。由于血液易流向貴要靜脈而減少頭靜脈成熟機(jī)會(huì)，作者認(rèn)為如果頭靜脈較直，且以往建立的內(nèi)瘺已有很好的擴(kuò)張，術(shù)中可考慮結(jié)扎貴要靜脈的交通支。但是，如果頭靜脈由于以往穿刺造成了局部狹窄或血管瘤樣改變，此時(shí)貴要靜脈擴(kuò)張是成功建立內(nèi)瘺的保障。

在開展該術(shù)式早期，作者擬定如果患者肱動(dòng)脈分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的位置較低，則仍選擇肱動(dòng)脈，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肘橫紋下長(zhǎng)約2cm的切口能夠完全暴露橈動(dòng)脈起始部。需要注意的是，橈動(dòng)脈起始部與上臂頭靜脈距離較遠(yuǎn)，除個(gè)別病例外，若行吻合需游離很長(zhǎng)一段頭靜脈，最合適的輸出靜脈是肘正中靜脈或深靜脈的穿支。若以往腕部?jī)?nèi)瘺手術(shù)已使上臂頭靜脈擴(kuò)張，決定單用頭靜脈作為輸出端的時(shí)候，作者仍建議采用經(jīng)典的肱動(dòng)脈和上臂頭靜脈吻合。

橈動(dòng)脈起始部與肘正中靜脈或深靜脈穿支吻合建立自體肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，減少竊血綜合征的發(fā)生，但其長(zhǎng)期效果還有待觀察。

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