王 偉，孫 權(quán)

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071;2.咸寧市中心醫(yī)院外科)

膽腸吻合術(shù)是治療膽管良、惡性疾病，重建膽汁引流通道的重要手段［1］，但若不能把握好膽腸吻合術(shù)指征，或選擇膽腸吻合方式不當(dāng)?shù)纫讓?dǎo)致患者再次手術(shù)。本文回顧性分析我院2002年1月至2012年6月23例不規(guī)范膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)患者的臨床資料，以探討不規(guī)范膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)原因及處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者中男9例，女14例，年齡26～73歲，平均年齡48.5歲;初次手術(shù)距再次手術(shù)時(shí)間6個(gè)月至19年;均因右上腹不適或疼痛、黃疸、間歇性發(fā)熱等原因再次手術(shù)治療。

1.2 原手術(shù)方式及再次手術(shù)中情況

再手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合4例，膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合7例，膽管空腸端側(cè)吻合10例(其中腸襻過短2例，過長(zhǎng)4例，膽腸吻合口狹窄4例)，膽管空腸袢式吻合2例;其中有3例合并有肝外膽管囊性擴(kuò)張，9例合并有膽管結(jié)石。

1.3 再次手術(shù)處理方法

本組中有9例拆除原膽腸吻合口，取盡結(jié)石，行規(guī)范膽腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，3例切除膽管囊腫，行規(guī)范膽腸吻合術(shù)，6例修正腸襻過長(zhǎng)或過短，4例狹窄膽管剪開擴(kuò)大并整形，行規(guī)范膽腸吻合術(shù)，2例將膽腸袢式吻合改為規(guī)范膽腸吻合術(shù)，有1例發(fā)現(xiàn)膽道連續(xù)性完好，離斷腸襻腸管，膽總管內(nèi)單純放置T 管引流。

2 結(jié) 果

本組23例中獲隨訪18例，隨訪率78%，隨訪時(shí)間3個(gè)月至4年，平均17.5個(gè)月。其中:有2例偶發(fā)上腹痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，4例癌癥患者術(shù)后3～14個(gè)月死于全身衰竭，3例后期并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石再次手術(shù)，其余9例療效良好，本組中無死于手術(shù)本身并發(fā)癥的病例。

3 討論

膽腸吻合術(shù)是治療膽胰良、惡性疾病的常見手術(shù)方式之一，但臨床上手術(shù)醫(yī)生如沒有準(zhǔn)確把握其手術(shù)適應(yīng)證，特別是在膽腸吻合技術(shù)方面亦存在不足，加之該術(shù)式本身存在缺陷，導(dǎo)致許多膽道疾病患者需多次手術(shù)處理。

3.1 再次手術(shù)原因

①術(shù)中未徹底祛除病灶。如本文提及到的未能同期取盡結(jié)石、切除膽管囊腫及狹窄段膽管，另外比較常見的是在有殘存腫瘤或有嚴(yán)重炎癥的膽管上吻合等;②未能準(zhǔn)確把握膽腸吻合術(shù)的適應(yīng)證。大體來講，對(duì)于膽道有畸形或腫瘤病變的患者，為解除病變膽腸吻合術(shù)是絕對(duì)適應(yīng)證;而對(duì)于有瘢痕狹窄、膽道損傷，特別是膽管結(jié)石患者，我們?cè)谶x擇該術(shù)式時(shí)要慎之又慎，應(yīng)該摒棄“通過大的膽腸吻合口讓肝內(nèi)結(jié)石自動(dòng)排出”的錯(cuò)誤理念。如膽管有狹窄或損傷者，只要組織缺損長(zhǎng)度小于1.5cm，就能完成近遠(yuǎn)端無張力對(duì)合的膽管對(duì)端吻合術(shù)［2］;即使缺損較大(小于3cm)，我們也可以取帶血管蒂的胃瓣移植修補(bǔ)［3］;而對(duì)于那些膽道缺損過大或合并0ddi’s 括約肌功能障礙患者，我們可以考慮采用此術(shù)式達(dá)到“糾正狹窄、去除病灶、通暢引流”的目的;③膽腸吻合技術(shù)因素。包括選取膽腸吻合方式不正確，如仍延用返流較高的膽管十二指腸吻合術(shù)，未橫斷膽管行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，以及膽管空腸袢式吻合術(shù)，這些吻合方式容易導(dǎo)致“盲袢綜合征”;另外就是截取的腸襻過短或過長(zhǎng)，腸腸吻合口夾角過大未形成真正的“Y”襻，腸襻盲端過長(zhǎng)未固定出現(xiàn)折疊、扭曲;最后行膽腸吻合時(shí)未能行黏膜對(duì)黏膜的吻合，用不可吸收線吻合，以及吻合口張力大及吻合口狹小等;④膽腸吻合本身存在缺點(diǎn)及并發(fā)癥亦是導(dǎo)致再手術(shù)原因之一，由于他破壞了膽道及腸道的生理解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致許多患者后期并發(fā)返流性膽管炎，而膽道反復(fù)炎癥刺激是造成膽管再發(fā)結(jié)石及膽管癌變的主要因素。

3.2 建議

①我們應(yīng)嚴(yán)格把握好膽腸吻合的手術(shù)適應(yīng)證及深刻認(rèn)識(shí)到膽道本身病因祛除的重要性;②腸襻的選取及腸腸吻合的基本要點(diǎn):在選取腸襻時(shí)一定要注意腸管的血運(yùn)及拉至膽腸吻合口時(shí)無張力，一般建議腸襻長(zhǎng)度為40～60cm，過長(zhǎng)的腸袢并不能更好的預(yù)防返流，反而更容易發(fā)生膽道逆行感染和結(jié)石再發(fā)［4］，行腸腸吻合時(shí)注意腸管不要扭轉(zhuǎn)，近遠(yuǎn)端腸襻應(yīng)并列縫合減少其夾角，腸襻盲端應(yīng)與肝圓韌帶或周圍組織固定，距膽腸吻合口約5cm;③膽腸吻合的技術(shù)要素:首先膽管一定要橫斷，應(yīng)為膽管空腸端側(cè)吻合，其次建議在結(jié)腸后行吻合，吻合時(shí)應(yīng)用可吸收線行膽管黏膜對(duì)腸管黏膜的間斷或連續(xù)縫合，但線結(jié)一定打在吻合口外。④一些異常情況的處理:術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管吻合口較小，可將膽管斜行剖開吻合，必要時(shí)可向上裁剪到左右肝管匯合部整形后再吻合;如左右肝管距離較遠(yuǎn)不能整形成一個(gè)吻合口，可做兩個(gè)膽腸吻合口來解決;另外還有些患者可能既往已經(jīng)行胃腸或腸腸吻合，如畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)，那我們更應(yīng)該在再次手術(shù)之前做更精密的手術(shù)規(guī)劃。

3.3 避免非計(jì)劃性的膽道再次手術(shù)

對(duì)于膽道再次手術(shù)的患者，我們應(yīng)做到完善的術(shù)前評(píng)估、精密的手術(shù)規(guī)劃、精細(xì)的術(shù)中操作，從而保證手術(shù)的成功，避免對(duì)患者造成二次傷害。術(shù)前我們可以通過各種影像學(xué)技術(shù)如:CT、MRCP、PTCD、ERCP、膽道鏡對(duì)患者膽道系統(tǒng)病變及其與比鄰器官的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，做到術(shù)前心中有數(shù)，這樣才能對(duì)手術(shù)進(jìn)行規(guī)劃;合理的術(shù)前規(guī)劃包括:①手術(shù)方式及術(shù)中主要操作步驟的確立;②手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)析;③能確定性的徹底祛除病灶;④能在最小的創(chuàng)傷下建立有效的膽道通路。精細(xì)的術(shù)中操作是建立在術(shù)野充分顯露的基礎(chǔ)上，而肝門部膽管的顯露是膽道手術(shù)的主要難點(diǎn)，術(shù)中我們應(yīng)沿著肝臟臟面逐步解剖至肝門部，再順著肝動(dòng)脈或門靜脈走行找到近端膽管，最后沿著膽管周圍間隙解剖出膽管，分析膽腸吻合不規(guī)范的原因，祛除膽管本身及其周圍病變，把握好膽腸吻合手術(shù)指征，注意吻合方式的規(guī)范化，重建良好膽道通路。

雖然膽腸吻合術(shù)是膽道外科中重建膽汁排泄通路的有效方法，但其畢竟更改了膽道的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，易造成膽管炎的發(fā)生，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)21%［5］，因此我們應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到其缺點(diǎn)及不足，把握好膽腸吻合的手術(shù)指征，遵循手術(shù)的基本要點(diǎn)及技術(shù)要素，實(shí)施規(guī)范化的膽腸吻合手術(shù)，從而最大限度的避免膽道再次手術(shù)，一旦需要再次手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)做詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估及精密的手術(shù)規(guī)劃。

［1］梁力建，李紹強(qiáng).對(duì)膽腸吻合術(shù)的再認(rèn)識(shí)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(6):450

［2］董家鴻，黃志強(qiáng)，梁力建，等.膽管損傷的預(yù)防與治療指南(2008版)［J］.中華消化外科雜志，2008，7(4):260

［3］黃曉強(qiáng)，劉志偉，黃志強(qiáng).帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄［J］.中華消化外科雜志，2008，7(1):13

［4］李正平，羅道蘊(yùn)，張宇.膽腸吻合腸袢長(zhǎng)度的臨床研究［J］.中國普通外科雜志，2007，16(7):669

［5］Frilling A，Li J，Weber F，et al.Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy:a tertiary center experience［J］.J Gastrointest Surg，2004，8(6):679