杜榮云

河南南陽市第二人民醫(yī)院胃腸肛腸外科 南陽 473000

2005－01—2011－12，我們采用經(jīng)會陰部脫垂腸管切除術(shù) (Altemeier術(shù))治療老年完全性直腸脫垂18例，均獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 18例中男6例，女12例;年齡65～86歲，中位年齡76.5歲。病程5～12 a，均為完全性直腸脫垂，長度5～15 cm;呈牛角樣或圓桶狀;站立位時均不能完全還納，其中3例為脫垂腸管嵌頓;并發(fā)便秘4例，腹瀉2例，正常排便者12例，便時伴出血者3例。合并高血壓者6例，糖尿病4例，冠心病3例，慢性肺病3例。

1.2 治療方法 擇期手術(shù)者盡量先控制原發(fā)病。術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，臥床還納脫垂腸管，每晚以溫生理鹽水灌腸，溫水坐浴。術(shù)前晚服蓖麻油40 mL，6 h后服自配電解質(zhì)洗腸粉30 g加水至3 000 mL，1.5 h內(nèi)服完，腸道準(zhǔn)備滿意。術(shù)晨禁飲食，留置胃管及導(dǎo)尿管。術(shù)前30 min滴抗生素。硬外麻醉或鞍麻，患者取截石位，常規(guī)皮膚及肛管內(nèi)消毒、鋪巾。囑患者增加腹壓，用組織鉗夾住脫垂腸管，于肛門外再行消毒。將肛管3、6、9、12點與肛圍皮膚縫合四針固定，利于暴露齒狀線，另作為吻合腸管時標(biāo)志。在齒狀線上2 cm處環(huán)形切開黏膜與肌層，將腸管外層拉向下，顯示出內(nèi)層及直腸前壁疝囊。小心切開疝囊，沿腸壁邊緣鉗夾及切斷直腸及乙狀結(jié)腸系膜，游離過長的乙狀結(jié)腸。高位結(jié)扎疝囊后，在乙狀結(jié)腸前方重疊縫合肛提肌。遂后在齒狀線處斜形切斷多余脫垂腸管，呈前多后少，依次結(jié)扎出點，行乙狀結(jié)腸、直腸殘端全層手工吻合。術(shù)后2周內(nèi)臥床休息，控制排便4～7 d，便前口服液體石蠟30 mL，以利排便。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，如有感染需及時控制，以免發(fā)生盆腔膿腫及腹膜炎。

2 結(jié)果

18例術(shù)后無脫出、出血、感染，一次性根治，療程14～20 d，平均17 d。隨訪0.5～2 a，均未復(fù)發(fā)。

3 討論

直腸完全性脫垂多見于高齡患者，病程長，以老年女性多見。非手術(shù)治療，效果欠佳，多以手術(shù)治療為主，手術(shù)種類有數(shù)十種［1］。但對于高齡患者因機體耐受性差，合并重要器官疾患較多，且多合并滑動性疝，經(jīng)會陰部脫垂腸管切除術(shù)治療(即Altemeier術(shù))直腸脫垂術(shù)后易引起吻合口狹窄，因此我們在此基礎(chǔ)上加以改良，即在切除多余腸管時行斜形切除，可防止術(shù)后吻合口狹窄，無需術(shù)后定期擴肛治療，收到顯著效果。

該手術(shù)有以下優(yōu)點:(1)術(shù)野暴露好，可窺清解剖變異，便于修補。(2)麻醉不需過深，老年人易耐受。(3)同時修補滑動性疝，可高位關(guān)閉腹膜，抬高盆底。(4)切除冗長的腸管。經(jīng)會陰部能切除乙狀結(jié)腸，甚至降結(jié)腸，最長可切除腸管37 cm［2］。(5)不需植入人造織品，減少感染機會。(6)病死率及復(fù)發(fā)率低［3］。(7)免于開腹手術(shù)，無形成腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥。(8)較易行肛提肌折疊縫合，消除盆底缺陷。(9)本手術(shù)是脫垂時間長不能復(fù)位或腸管已發(fā)生壞死者的絕對適應(yīng)證。(10)術(shù)后可防止吻合口狹窄。

術(shù)中應(yīng)注意:(1)切開脫出腸管外層時，注意勿損傷直腸前壁疝囊內(nèi)容物，術(shù)中仔細(xì)觸摸腸壁間厚度。(2)術(shù)中嚴(yán)密止血。(3)嚴(yán)格無菌操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵，一旦感染可引起盆腔膿腫、腹膜炎。(4)切除多余腸管時，應(yīng)做到前多后少，使術(shù)后吻合口呈“心”形，可防止吻合口狹窄。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1 624.

［2］楊海，鄭斌.經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸一期根治術(shù)21例臨床觀察［J］.中國肛腸病雜志，2006，26(8):29.

［3］喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:235.