喬澤強

河南南陽醫(yī)專一附院普通外科 南陽 473058

膽漏是肝膽外科手術發(fā)生率相對較高的一種并發(fā)癥，處理不當將增加患者的痛苦，甚至可能危及患者的生命［1］，如何防止膽漏的發(fā)生及正確處理膽漏，是臨床上值得探討的問題。本文結合我院近10 a來診治的11例膽漏患者的情況進行回顧性分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者，男4例，女7例;年齡26～72歲，平均48.3歲。均發(fā)生在肝膽手術后，其中膽囊切除術5例(膽囊結石伴化膿性膽囊炎4例，慢性結石性膽囊炎1例);膽總管T管引流術3例(肝內(nèi)、外膽管結石行膽總管切開取石T管引流2例，膽管癌行附加肝葉根治切除術T管引流1例);拔T管后膽漏2例(均為膽總管切開探查T管引流);膽腸吻合術后吻合口漏1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 肝膽手術后患者出現(xiàn)局限性、彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或從腹腔引流管、切口引流出過多的異常的膽汁。診斷主要依據(jù)手術史、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺及各種影像學檢查等。本組膽漏發(fā)現(xiàn)的時間:術后3 d之內(nèi)7例，術后4～7 d 3例，拔除T管后1例。

1.3 治療措施 傳統(tǒng)的治療方法是保持腹腔引流和膽管引流通暢，營養(yǎng)支持、防治感染及并發(fā)癥，再手術治療［2］。在傳統(tǒng)治療方法的基礎上，根據(jù)患者的病情特點，我們采用單純行腹腔引流9例，即發(fā)現(xiàn)膽漏后如原有腹腔引流，則繼續(xù)保持引流管通暢，同時給予禁食、腸外營養(yǎng)、應用有效抗生素、嚴密觀察腹部體征等非手術治療;如原沒有腹腔引流則在B超引導下行腹腔穿刺置管引流，早期用負壓引流，待病情好轉，引流量明顯減少后，改普通常壓引流。2例行二次手術。

2 結果

11例肝膽手術后膽漏患者，除1例晚期膽管癌帶管出院外，其余均治愈，治愈率為90.9%，但治愈時間不同，2周內(nèi)治愈者7例(63.6%)，3 周治愈者 3 例(27.3%)，4 周治愈者 1 例(9.1%)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱為“膽漏”。分為膽外漏和膽內(nèi)漏。任何膽道或者膽道鄰近和臟器的外科手術，均可發(fā)生膽漏。

3.1 膽漏的原因 (1)手術中已損傷的膽管沒有及時發(fā)現(xiàn)，未作處理;(2)創(chuàng)面斷裂的膽管未予結扎或結扎不牢或結扎線松脫;(3)創(chuàng)面感染、組織壞死脫落，使已損傷膽管缺血壞死而致破裂滲漏等;(4)“T”管放置不嚴密或術后短期內(nèi)膽道因結石殘留梗阻、膽管內(nèi)壓增高所致等;(5)膽腸吻合口漏等;(6)副膽管的損傷及遺漏等［3－4］。

3.2 膽漏的診斷 肝部分切除手術的患者，術后常規(guī)放置引流，在早期滲血與少量的膽漏不易鑒別，而單純膽囊切除術者，常因不放引流，對術后出現(xiàn)的膽漏也不易及時發(fā)現(xiàn)。對術后膽漏的確定性診斷，可依膽漏的嚴重程度而異，結合術后3～7 d內(nèi)膽汁引流量持續(xù)不減，甚至有增多趨勢，及未行引流者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等腹膜刺激征，B超檢查、腹腔穿刺等基本可以確診［5］。

3.3 膽漏的治療 膽漏基本治療原則必須確認引流是充分的和通暢的，方法包括充分引流漏出的膽汁的腹腔外引流及內(nèi)引流。傳統(tǒng)治療方法在原發(fā)病得到控制，膽道遠端無梗阻的情況下，經(jīng)過術后細致的非手術治療，大多數(shù)漏管在1～3周內(nèi)能閉合而痊愈，不需要外科手術治療本組病例也充分證實了這一點;如果膽漏后出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎癥狀，高流量漏、漏口遠端的膽道梗阻非手術無法解除時，則再次手術是必要的。但術后早期由于腹腔粘連、局部炎癥等因素，手術本身往往不能獲得滿意療效，而再次手術的創(chuàng)傷、麻醉、分離等可能延緩愈合［6］。故我們認為膽漏的治療，除嚴格掌握再手術指征外，在沒有急性彌漫性腹膜炎的情況下，應避免早期再次手術。

3.4 膽漏的預防 (1)盡可能結扎或縫扎創(chuàng)面的可疑管道，并盡可能關閉創(chuàng)面;(2)膽管的縫合盡量采用無損傷針線，縫合松緊適度，針距恰當;(3)術中盡可能去除膽管梗阻因素;(4)手術完成后創(chuàng)面留置合適的引流管，保證引流通暢;(5)手術后對營養(yǎng)狀況不良的患者要加強補充，促進創(chuàng)面而愈合;(6)一種非常實用的術中判斷是否為膽漏的方法，就是在手術關腹前置一潔凈白紗墊于手術創(chuàng)面5～10 min后取出，觀察敷料是否黃染，這是一種非常簡單，也非常實用。

綜上所述，我們認為，手術經(jīng)驗不足、誤認和靠近肝外膽管銳性分離是損傷肝外膽管的主要原因，膽囊管和膽囊床處理欠妥是殘端漏和滲漏的重要因素。第一次手術時機的選擇，術后并發(fā)癥預測，正確的處理方法是預防術后膽漏的關鍵。術后嚴密的觀察，選擇正確、合理、有效的措施是治療術后膽漏，避免造成嚴重后果的重要保證。

［1］吳剛，歐彥.8例膽道術后膽漏死亡的診治教訓［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學院學報，2000，19(4):293.

［2］梁力建，羅時敏.膽瘺［J］.中國實用外科雜志，2002，22(9):566－569.

［3］黃筵庭.腹部外科手術并發(fā)癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:429－465.

［4］楊金鋪，崔自介.普通外科診療術后并發(fā)癥處理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:472.

［5］張啟宇，主編.實用膽道疾?。跰］.南京:江蘇科學技術出版社，1997:264.

［6］張寶華，張永杰，張柏和，等.術后膽漏的綜合處理［J］.中國實用外科雜志，2002，22(2):106 －107.