于林濤

河南開封市隴海醫(yī)院 開封 475000

跟骨骨折是臨床常見骨折，多發(fā)生在20～40歲年輕患者，一般對(duì)功能的要求較高，累及距下關(guān)節(jié)的復(fù)雜跟骨骨折會(huì)造成嚴(yán)重的功能障礙，甚至讓患者因此失去勞動(dòng)能力，目前對(duì)此類骨折的治療尚存在爭議，手術(shù)早期并發(fā)癥如腓腸神經(jīng)損傷，皮瓣壞死，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，往往給患者帶來終身的痛苦。2005－12—2011－12，我院應(yīng)用跟骨鋼板手術(shù)治療此類骨折24例(28足)，取得較好療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者，女5例，男19例;年齡21～60歲，平均36歲。雙側(cè)骨折4例，單側(cè)骨折20例。車禍7例，高處墜落17例。合并四肢骨折4例，顱腦損傷2例，脊柱骨折1例。骨折Sanders分型［2］:Ⅱ型9足，Ⅲ型14足，Ⅳ型5足。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:入院后抬高患足，給予20%甘露醇250 mL靜點(diǎn)，1次/d。張力性水泡及時(shí)穿刺抽吸，保持局部干燥。常規(guī)查患足側(cè)位、跟骨軸位X線片，跟骨CT掃描 ，測(cè)量患足的Bohler角及跟骨長度、寬度和高度。

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī):局部腫脹基本消退，出現(xiàn)皮紋，水泡結(jié)痂脫落，無感染征象。手術(shù)時(shí)間為傷后5～11 d，平均7 d。

1.2.3 手術(shù)方法:硬膜外麻醉成功后，患者取側(cè)臥位或者俯臥位，常規(guī)上止血帶，驅(qū)血，外側(cè) L型切口，橫行切口位于跖側(cè)與足背皮膚交界，縱行切口位于跟腱和腓骨中間，橫行切口部分向遠(yuǎn)側(cè)延長至第五跖骨基底部，并稍弧向背側(cè)，全層切開皮膚，皮下直接達(dá)骨膜，勿鈍性分離，此過程避免使用電刀，注意勿使皮膚皮下分離，將跟腓韌帶，腓骨長短肌腱連同腱鞘一同向跖側(cè)掀起，使用2～3枚克氏針橫行打入距骨以輔助手術(shù)野的顯露，以克氏針打入跟骨結(jié)節(jié)，牽引并內(nèi)翻外移恢復(fù)跟骨高度，撬起外側(cè)壁骨片，用骨膜剝離子插入關(guān)節(jié)間隙，將關(guān)節(jié)面外側(cè)半頂起，暴露塌陷的后關(guān)節(jié)面，在直視下復(fù)位，折頂跟骨，恢復(fù)Bohler角和 Gissanes角，對(duì)向擠壓跟骨將增寬的跟骨復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視位置滿意后選擇合適大小鋼板貼附于跟骨外側(cè)壁，螺釘固定，前方螺釘固定于跟骨外側(cè)到對(duì)側(cè)載距突下骨皮質(zhì)上，以保證固定確實(shí)可靠?？涨惠^大的，有骨缺損的必須植骨。關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)后處理:術(shù)后給予甘露醇 125 mL，2次/d，靜點(diǎn)2 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d左右，患肢抬高制動(dòng)，5 d后開始跖趾關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，2個(gè)月扶拐不負(fù)重行走，術(shù)后3月下地負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

24例患者28足均獲得7～24個(gè)月隨訪，3例術(shù)后出現(xiàn)部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后自行愈合，1例足外側(cè)皮膚感覺減退，3例出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，輕度跛行，X線攝片檢查未有骨折復(fù)位丟失或鋼板斷裂病例，根據(jù)踝－后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)價(jià):優(yōu)17足(60.7%)，良8 足(28.6%)，可3 足(11.7%)，優(yōu)良率89.3%。

3 討論

跟骨骨折在臨床上很常見，約占全身骨折的2%，占足跟部跗骨骨折的60%［1］，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%。跟骨骨折常用的手法復(fù)位石膏固定，撬撥復(fù)位等在治療簡單跟骨骨折可以達(dá)到相對(duì)滿意的療效，但是對(duì)SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，常常難以取得滿意效果。跟骨屬于不規(guī)則骨，幾何形態(tài)復(fù)雜，治療前除了跟骨側(cè)位、軸位X片外，跟骨冠狀面CT掃描非常必要。一旦選擇手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要，國內(nèi)國際一般認(rèn)同傷后7 h以內(nèi)或傷后7 d左右腫脹消退是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，腫脹嚴(yán)重可以推遲到10 d，＞2周的跟骨骨折，術(shù)中很難復(fù)位，術(shù)后效果不理想。由于跟部的特殊血供，手術(shù)切口的位置很重要，外側(cè)L型切口，縱行切口位于跟腱和腓骨中間，橫行切口位于跖側(cè)與足背皮膚交界，平行于足底，這樣保證切口皮緣兩側(cè)的血供不受破壞。切開時(shí)需全層切開，直達(dá)骨膜，皮瓣的剝離必須小心，手法輕柔，用三枚克氏針分別插入腓骨、距骨、骰骨代替拉鉤，剝離過程中應(yīng)避免使用電刀。解剖復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵，直視下復(fù)位骨折，由于載距突有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶附著于距骨，因此載距突骨塊常常處于相對(duì)正常位置。如有骨折線將前突從載距突骨折塊上分開，應(yīng)首先將這部分復(fù)位，以距骨的下關(guān)節(jié)面為標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置，糾正結(jié)節(jié)塊、載距突位置關(guān)系，以克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中拍側(cè)位、軸位、側(cè)斜位片全面了解復(fù)位情況，鋼板放置的時(shí)候一定要附貼，因?yàn)檩d距突骨質(zhì)堅(jiān)硬，此處螺釘必須打在載距突內(nèi)，而不是其下方，以保證固定的可靠性。對(duì)于有骨缺損的我們認(rèn)為植骨是保證術(shù)后不再發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷的可靠方法。對(duì)Ⅳ型粉碎性跟骨骨折盡量解剖復(fù)位，并且I期融合距下關(guān)節(jié)，療效滿意。本組患者發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的病癥均為SandersⅣ型(3/4，75%)所以我們認(rèn)為，對(duì)SandersⅣ型病例可直接I期融合距下關(guān)節(jié)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。跟骨鋼板固定骨折后，固定可靠，一般不需要加用石膏外固定，為保證切口愈合，早期跖趾關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉最好在術(shù)后5 d以后。對(duì)于波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，經(jīng)過嚴(yán)格的準(zhǔn)備，精確地復(fù)位，可靠地固定及術(shù)后康復(fù)，我們認(rèn)為外側(cè)切口跟骨鋼板治療本類骨折可以取得滿意的療效。

［1］劉明廷，毛賓堯，楊星光，等.距下關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定的機(jī)制探討［J］.中國矯形外科雜志，1995，2(1):31.

［2］Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus［J］.Orthop Clim North(Am)，1993，26(2):203－214.

［3］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:清華大學(xué)出社，2002:239－240.