劉煦禾

江蘇蘇州工業(yè)園區(qū)唯亭醫(yī)院外科 蘇州 215121

急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，如果未得到及時治療，部分患者可發(fā)生闌尾周圍膿腫。闌尾周圍膿腫的治療方法有多種多樣，傳統(tǒng)觀點(diǎn)多傾向于保守治療或行膿腫引流術(shù)，且長時間使用抗生素。但其存在住院時間長，易反復(fù)發(fā)作，膿腫破裂，內(nèi)瘺形成，需再次手術(shù)等不利因素。我科2005－01—2010－01對37例早期闌尾膿腫患者進(jìn)行了I期手術(shù)切除，治療效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例中男21例，女16例;年齡18～75歲，平均37.6歲。術(shù)前病程3～7 d，平均5 d。所有患者均有B超檢查明確診斷，提示右下腹部不均勻雜亂的低回聲混合型包塊。

1.2 治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾。麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口或者右腹直外緣切口。進(jìn)腹后探查右下腹。如果闌尾為單純性大網(wǎng)膜包裹，充分分離炎性大網(wǎng)膜，游離闌尾并將闌尾和炎性大網(wǎng)膜切除。如果膿腔局限于闌尾周圍，充分游離后切除壞死組織，引流膿液后切除闌尾，闌尾殘端依情況采用荷包縫合或8字縫合并用游離大網(wǎng)覆蓋殘端。關(guān)腹前用0.5%甲硝唑反復(fù)沖洗局部。30例患者于膿腔內(nèi)放置腹腔引流管，另戳洞引出。

2 結(jié)果

本組患者均獲治愈，治療時間7～12 d，平均10 d。術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，經(jīng)換藥后均痊愈。無腸瘺、殘余膿腫、術(shù)后出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

闌尾周圍膿腫是闌尾炎未經(jīng)及時治療導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)侵犯周圍組織而形成的相對局限的膿腫，占闌尾炎的8%。當(dāng)闌尾炎癥伴有滲出壞死穿孔時，網(wǎng)膜與附近小腸會趨向闌尾形成包圍，并在闌尾周圍形成粘連包裹而形成的局限性炎癥病變。由于纖維素粘連及網(wǎng)膜的包裹，既使闌尾化膿壞疽或穿孔，也不致發(fā)生彌漫性腹膜炎，而是在闌尾周圍形成炎性局限性膿腫［1］。

傳統(tǒng)的概念認(rèn)為闌尾膿腫形成后周圍組織充血水腫脆弱，廣泛粘連，解剖不清。如勉強(qiáng)切除，可能發(fā)生腸瘺，腹膜炎癥擴(kuò)散等并發(fā)癥。因而手術(shù)的原則只掌握在術(shù)中引流。闌尾膿腫傳統(tǒng)治療原則:或保守中藥治療或在B超引導(dǎo)下穿刺引流，或手術(shù)引流［2］。感染控制后3月再行闌尾切除術(shù)。以往認(rèn)為闌尾周圍膿腫形成的病程長，手術(shù)難度高、風(fēng)險大，一般禁忌I期手術(shù)，闌尾周圍膿腫一般采用非手術(shù)保守治療。但是由于保守時間長，患者在治療期間，不確定因素多，有部分患者炎癥不能控制，闌尾周圍膿腫破裂導(dǎo)致全腹膜炎，腸梗阻，內(nèi)瘺的形成。近年來隨著抗生素不斷更新?lián)Q代，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及術(shù)后支持治療的成熟，國內(nèi)外學(xué)者越來越提倡在病人身體條件良好的情況下積極實(shí)施闌尾膿腫I期手術(shù)治療，并已逐步成為一種普遍被接受的方式［3－4］。手術(shù)既可直接清除感染源，又可以減少毒素吸收和炎癥反應(yīng)持續(xù)存在所致的組織損傷及粘連。其優(yōu)點(diǎn)為療程短，治愈率高并發(fā)癥少，避免了反復(fù)發(fā)作和膿腫破裂導(dǎo)致的全腹膜炎，減少了腸瘺和化膿性門靜脈炎發(fā)生的幾率［5］。本資料表明闌尾膿腫I期手術(shù)可以避免闌尾反復(fù)發(fā)作，殘余膿腫等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

闌尾膿腫行I期手術(shù)治療時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)多數(shù)宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，切口不宜過小，便于暴露整個回盲部。(2)膿腫周圍的腸管及網(wǎng)膜的粘連，導(dǎo)致解剖不清時，應(yīng)盡量用手指鈍性分離，不宜強(qiáng)行分離，避免用力分離時損傷水腫嚴(yán)重的腸管、血管。(3)打開膿腔時要充分吸凈膿液，以防污染腹腔。(4)切除附著膿苔的包裹網(wǎng)膜，清除壞死組織，以消除感染源，防止殘余膿腫的發(fā)生［6］。(5)闌尾殘端多數(shù)可行常規(guī)荷包縫合。荷包縫合有困難者采用根部結(jié)扎加縫扎，并予系膜或網(wǎng)膜覆蓋。(6)術(shù)中用甲硝唑沖洗手術(shù)野，妥善放置引流管，切口予稀碘伏沖洗。術(shù)后早期聯(lián)合使用抗生素。

綜上所述，闌尾膿腫診斷并不困難，手術(shù)治療是一種積極可取的治療手段。只要術(shù)前準(zhǔn)備完善，術(shù)中操作仔細(xì)，術(shù)后合理使用抗生素，均可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:472.

［2］和金昌，徐盛麗.超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺治療闌尾膿腫11例分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27(2):165.

［3］ Brown CV，Abrishami M，Muller M，et al.Appdiceal absess:immediate operation or percutaneous drainage ［J］.Am Surg，2003，69(10):829 －832.

［4］吳廷立，江瑞范，李瑞亭.闌尾周圍膿腫外科治療的體會［J］.局解手術(shù)雜志，2009，18(1):37.

［5］景永軍，韓順昌.局部麻醉與硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)320例分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(3):185.

［6］段三有.一期闌尾切除治療小兒闌尾膿腫31例分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2003，9(3):77 －78.