周 琳，趙建國

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科，鄭州450052)

結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸疾病不可缺少的有效手段，在插入技術(shù)上分為雙人操作法和單人操作法。單人操作的優(yōu)點在于檢查過程中的協(xié)調(diào)性和隨意性明顯高于雙人操作，不僅節(jié)約人力資源，更能有效減輕患者痛苦及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡以及內(nèi)鏡下治療等技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，已成為當(dāng)今結(jié)腸鏡操作的主流趨勢［1］。該項操作技術(shù)性較高，對于初學(xué)者或既往已習(xí)慣雙人操作的醫(yī)師，不易掌握。近年來，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院逐漸開始推廣使用單人法操作結(jié)腸鏡，筆者通過指導(dǎo)青年醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)并完成結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)，總結(jié)其中的教學(xué)要點如下。

1 操作前相關(guān)知識準(zhǔn)備

在消化內(nèi)鏡的教學(xué)實踐中，應(yīng)嚴(yán)格要求學(xué)習(xí)者掌握內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率。禁忌證包括:①嚴(yán)重心肺功能不全、高血壓、休克、腹主動脈瘤、急性腹膜炎、重度潰瘍性結(jié)腸炎、腸穿孔者;②妊娠、精神病人或不能合作者。插入過程中的并發(fā)癥有穿孔、出血、腹部膨脹感、系膜撕裂等。為了預(yù)防穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，一定要告知初學(xué)者遵循“尋腔進(jìn)鏡”的原則。對于有炎癥性腸病及憩室等腸壁脆弱的疾病，初學(xué)者應(yīng)盡量避免對此類患者操作。

2 單人進(jìn)鏡技術(shù)的教學(xué)要點

2.1 學(xué)習(xí)過程 單人腸鏡操作技術(shù)初學(xué)者一般需要3個月的時間，第1個月:見習(xí)的操作，教師要認(rèn)真講解內(nèi)鏡操作的要領(lǐng);第2個月:進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡的檢查，了解其基本技術(shù)，在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下進(jìn)行實踐操作;第3個月:開始進(jìn)行全大腸內(nèi)鏡檢查及其基本技術(shù)的實踐，教師要矯正不規(guī)范的操作。以10 min 為界限，過時由高級者替換。對于初學(xué)者建立自信心非常重要，避免選擇過于肥胖或消瘦、既往有腹部及盆腔手術(shù)史，便秘的患者。建議學(xué)員間相互學(xué)習(xí)交流，教師及時分析學(xué)員操作過程中的成敗原因，幫助其總結(jié)經(jīng)驗。

2.2 熟練運(yùn)用軸保持短縮法日本學(xué)者工藤進(jìn)英博士多年來從事單人法結(jié)腸鏡插入技術(shù)的研究，并提出“軸保持短縮法”的概念，即將移動度很大的乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸一開始便使之短縮，保持鏡身在直線狀態(tài)下最短的插入方法［2］。短縮法采用鉤住皺褶，通過吸引和退鏡的操作使腸管短縮套疊。這種方法是目前使用的各種插入法的基本技術(shù)，工藤認(rèn)為軸保持短縮法是除非一人操作便不能進(jìn)行的技術(shù)。保持內(nèi)鏡鏡身的直線狀態(tài)，可以直接將手部的動作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端，加快進(jìn)鏡速度。教師在教學(xué)過程中應(yīng)向?qū)W員強(qiáng)調(diào)結(jié)腸鏡單人操作檢查的精髓是短縮腸管，其方法包括少注氣、反復(fù)退鏡、輔以左右旋鏡、鉤拉［3］。必須盡可能地采用短縮法進(jìn)行全過程的操作。

2.3 控制空氣 軸保持短縮法基本操作的要點在于適量地、靈活地調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)的空氣量。初學(xué)者尚未熟悉找腔的方法，?？孔庹仪?，甚至不自覺錯按注氣鈕，加上操作和觀察時間過長，腸腔積氣會愈來愈多，病人腹脹難忍，腸管擴(kuò)張延長，拐角更為銳利，腸道移動順應(yīng)性差且難以直線化，更增加插入的難度。應(yīng)告知初學(xué)者吸氣可以使內(nèi)腔退向眼前，與此同時腸管發(fā)生縮短并相對變直，從而取得類似于推進(jìn)內(nèi)鏡的同樣效果。

2.4 進(jìn)退鏡與旋鏡的相互配合 雙人法采用的是送鏡一段距離后退拉，使腸管套疊在鏡身以后再進(jìn)鏡的方法;單人法的軸保持短縮技術(shù)要求隨時隨地拉回內(nèi)鏡，發(fā)揮短腸優(yōu)勢，以退為進(jìn)，始終讓內(nèi)鏡鏡身保持直線狀態(tài)的方法。由于單人法術(shù)者自行插鏡，容易辨別阻力的大小，及時發(fā)現(xiàn)襻曲形成。一旦出現(xiàn)腸鏡自由感差，進(jìn)鏡時患者痛苦增加，可及時采用反復(fù)退拉鏡配合按壓腹部的方法。此外，單人法中拉鏡技術(shù)要求與旋鏡相互配合，使大腸中游離的腸管在拉鏡的過程中，因腸系膜、腸腔內(nèi)壁跟鏡身摩擦力、腸管本身張力等綜合因素的作用下，套在最短的鏡身上。初學(xué)者在開始結(jié)腸鏡檢查之前，應(yīng)該回想一下胃鏡檢查經(jīng)驗，從感覺和技術(shù)上體會旋轉(zhuǎn)角度與角度的協(xié)調(diào)操作。

2.5 右旋進(jìn)鏡后及時復(fù)位 初學(xué)者易犯右旋進(jìn)鏡后不及時復(fù)位的錯誤，導(dǎo)致鏡身過度右旋翻轉(zhuǎn)，腸襻形成推進(jìn)困難，或出現(xiàn)鏡身在體外的纏繞，久之則出現(xiàn)鏡身的損害，給患者帶來痛苦及扭斷鏡身。在訓(xùn)練過程中，需告知學(xué)習(xí)者反復(fù)體會及熟悉旋轉(zhuǎn)鏡身控制腸鏡左右方向的作用，尤其注意旋鏡后及時復(fù)位。

3 結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變

3.1 傳統(tǒng)模式 傳統(tǒng)的教育培養(yǎng)方法是從講課、見習(xí)到手把手傳授。初學(xué)者剛開始的操作往往較生疏，耗費(fèi)時間相對較長，此時的重心在傳授操作技巧上，所選擇的病人病情應(yīng)相對簡單、身體耐受性較好、年紀(jì)較輕、不伴有嚴(yán)重心、腦、肺等疾病。操作不順利時術(shù)者往往會產(chǎn)生急躁情緒，繼續(xù)進(jìn)鏡會加大風(fēng)險。此時，應(yīng)幫助學(xué)員形成對個人技術(shù)的客觀評價，掌握求助上級醫(yī)師時機(jī)，并幫助學(xué)員及時分析原因。

3.2 結(jié)腸模擬器訓(xùn)練 在歐洲三國開展的一項隨機(jī)單盲對照研究表明，初學(xué)者通過結(jié)腸鏡模擬器(人)進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，其操作技術(shù)高于接受以患者為基礎(chǔ)培訓(xùn)的初學(xué)者。隨機(jī)分為2組，一組接受16 h 結(jié)腸鏡模擬器培訓(xùn);另一組的培訓(xùn)在實際患者中進(jìn)行。培訓(xùn)后2組初學(xué)者均進(jìn)行模擬器操作。結(jié)果顯示，模擬器組操作完成率更高、時間更短、技術(shù)水平也更高［4］。在我國僅在個別大的內(nèi)鏡中心配備該模擬環(huán)境。

3.3 仿真內(nèi)鏡操作系統(tǒng) 仿真內(nèi)鏡操作模型是最近幾年來新出現(xiàn)的計算機(jī)模擬教學(xué)系統(tǒng)，采用了人體解剖視覺重現(xiàn)和力反饋技術(shù)，彌補(bǔ)了模擬人僅有不可變化的三維空間，而無力反饋的欠缺，現(xiàn)已引入國內(nèi)一些醫(yī)院［5］。國外學(xué)者Snyder 等［6］研究表明教師指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行模擬系統(tǒng)訓(xùn)練和學(xué)員依靠模擬反饋系統(tǒng)獨立進(jìn)行模擬訓(xùn)練效果一致。此技術(shù)可縮短培訓(xùn)時間，減少患者痛苦，已成為傳統(tǒng)內(nèi)鏡教學(xué)不足的有益補(bǔ)充。在條件許可的情況下，培訓(xùn)單位可考慮引進(jìn)模擬人或仿真內(nèi)鏡操作系統(tǒng)供初學(xué)者練習(xí)，避免不必要的糾紛。

總之，單人結(jié)腸鏡是一門實用技能，同時也包含豐富的理論知識。操作練習(xí)之余，應(yīng)提倡青年醫(yī)師在多閱讀有關(guān)文獻(xiàn)及圖譜，加深對結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)、技術(shù)發(fā)展、應(yīng)用進(jìn)展等方面的認(rèn)識，與實際工作相輔相成，不斷提高自身技術(shù)水平。

［1］王巧民，鄭邦海，賈 民，等. 結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)臨床應(yīng)用與評價［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(6):405 -406.

［2］工藤進(jìn)英.結(jié)腸鏡插入法:從初學(xué)者到熟練者［M］. 東京醫(yī)學(xué)書院，1997.

［3］丁西平，王巧民，鄭幫海，等.單人操作結(jié)腸鏡檢查回腸末段體會［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(2):134 -135.

［4］Snyder CW，Vandromme MJ，Tyra SL，et al. Effects of virtual reality simulator training method and observational learning on surgical performance［J］.World J Surg，2011，35(2):245 -252.

［5］白 楊，智發(fā)朝，杜慶峰，等.仿真結(jié)腸鏡運(yùn)用系統(tǒng)反饋獨立訓(xùn)練與教師指導(dǎo)訓(xùn)練的比較研究［J］. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(6):561 -563.

［6］Haycock A ，Koch AD，F(xiàn)amiliari P，et al. Training and transfer of colonoscopy skills:a multinational，randomized，blinded，controlled trial of simulator versus bedside training［J］. Gastrointest Endosc，2010，71(2):298 -307.