王欣國(guó)，徐 燕

Wang Xinguo，Xu Yan

（Nursing College of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433China）

老年人髖部骨折一般是指股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折［1］，因其發(fā)病年齡和致傷原因相似，所以將兩者一并稱(chēng)為髖部骨折。損傷原因是摔倒時(shí)暴力直接或間接影響髖部骨骼所致。老年人因骨量流失、骨質(zhì)疏松致髖部骨骼脆弱，加之髖周肌肉隨年齡增長(zhǎng)的退行性變，跌倒時(shí)肌肉的保護(hù)作用下降，在輕微暴力下即可發(fā)生髖部骨折，是80歲以上老年人最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型［2］。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：65歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為18%，女性為27%。78歲以上男性上升為30%，女性升至40%［1］。髖部骨折嚴(yán)重影響老年人的正常生活。骨折后1年，約有50%的病人喪失獨(dú)立行走的能力［3］，18%～33%的病人死亡［3，4］。預(yù)計(jì)到2050年全球髖部骨折的發(fā)病人數(shù)將達(dá)到630萬(wàn)人［5］，每年支出的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到1 315億美元［6］。Cooper等預(yù)計(jì)，到2050年將有一半以上的髖部骨折發(fā)生在亞洲、拉丁美洲、中東和非洲，高發(fā)地由歐洲轉(zhuǎn)移到亞洲。這預(yù)示著今后40年中老年髖部骨折將成為發(fā)展中國(guó)家的一項(xiàng)難題。髖部骨折發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)呈指數(shù)增長(zhǎng)［5］，我國(guó)人口基數(shù)大、老齡化速度快，據(jù)第6次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人口為1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%。由此可以看出：髖部骨折是當(dāng)今各國(guó)，尤其是我國(guó)骨科醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生課題之一。目前，臨床上大部分髖部骨折病人采用全髖置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、內(nèi)固定的處理方式［7］。處理的最終目的為恢復(fù)患肢的功能［5］，而下肢最重要的就是負(fù)重行走能力，所以患肢的負(fù)重鍛煉至關(guān)重要。筆者查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于髖部骨折術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)的有關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行綜述，以期使臨床科研工作者對(duì)這一問(wèn)題有個(gè)概括性的了解，為髖部骨折術(shù)后活動(dòng)研究提供一定的參考。

1 早期負(fù)重活動(dòng)的必要性

住院是一個(gè)突發(fā)的生活事件，會(huì)引起日常生活活動(dòng)能力的衰減［8］，尤其對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)。有文獻(xiàn)報(bào)道，至少有1/3的老年住院病人會(huì)出現(xiàn)與原發(fā)病無(wú)關(guān)的活動(dòng)能力和（或）日常生活能力的降低，及時(shí)的康復(fù)干預(yù)有利于病人恢復(fù)入院前的功能水平。髖部骨折病人多為老年人，長(zhǎng)期住院、臥床休息會(huì)引起肌肉力量下降、骨量丟失、泌尿系感染、皮膚完整性破壞［9－12］，導(dǎo)致致殘率、病死率升高。Zuckerman指出，術(shù)后老年病人管理最重要的就是早期活動(dòng)，能預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，預(yù)防病人精神狀態(tài)衰退［13］。Leininger等［14］認(rèn)為，對(duì)于大部分老年人來(lái)說(shuō)，能否重獲下肢移動(dòng)功能最關(guān)鍵的因素是負(fù)重鍛煉；除康復(fù)醫(yī)生特別說(shuō)明，盡早下肢全負(fù)重鍛煉是最優(yōu)選擇。Siu等［15］在2006年的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，美國(guó)老年髖部骨折病人手術(shù)處理后臥床休息的平均時(shí)間是5d；時(shí)間延長(zhǎng)意味著術(shù)后兩個(gè)月功能恢復(fù)不理想，術(shù)后6個(gè)月病死率升高，臥床時(shí)間延長(zhǎng)的不利影響在骨折前不能正常行走的病人中表現(xiàn)的尤為明顯。由此可以看出，使老年髖部骨折住院病人早期下床負(fù)重活動(dòng)，可以促進(jìn)病人下肢功能恢復(fù)、減少住院相關(guān)性功能衰減。

2 下地負(fù)重鍛煉的時(shí)機(jī)

自從1931年三翼釘內(nèi)固定出現(xiàn)以來(lái)，何時(shí)負(fù)重活動(dòng)就是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)［16］。1937年，Moore等發(fā)現(xiàn)，未遵從醫(yī)囑擅自早期下地活動(dòng)的病人，術(shù)后恢復(fù)情況與遵從醫(yī)囑限制負(fù)重的病人無(wú)異［16］。20世紀(jì)80年代，Arnold［17］博士對(duì)早期負(fù)重活動(dòng)對(duì)穩(wěn)定性股骨頸骨折的影響進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)病人早期進(jìn)行可承受范圍內(nèi)的負(fù)重活動(dòng)并不會(huì)影響固定的穩(wěn)定性，且可縮短病人的住院時(shí)間，得出早期負(fù)重活動(dòng)可以在良好復(fù)位的病人中開(kāi)展的結(jié)論。1989年Cheng等［18］對(duì)102名平均年齡76.8歲的老年人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，干預(yù)方式為術(shù)后最初幾天在床上進(jìn)行非負(fù)重性活動(dòng)，術(shù)后第4天病人開(kāi)始在平衡木間進(jìn)行全負(fù)重訓(xùn)練，結(jié)果82.2%的病人在第4周時(shí)能夠獨(dú)立拄拐活動(dòng)，平均住院日是1個(gè)月。這明顯要優(yōu)于20世紀(jì)50年代歐洲的情況。同時(shí)Koval等［19］指出，沒(méi)有證據(jù)表明髖部骨折早期需要進(jìn)行限制負(fù)重訓(xùn)練，因?yàn)椴∪嗽谑褂帽闩?、活?dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)傳導(dǎo)到髖部的力量幾乎等于非限制負(fù)重下地活動(dòng)時(shí)傳導(dǎo)的力量，限制下肢負(fù)重會(huì)延誤老年人功能恢復(fù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，早期負(fù)重訓(xùn)練不會(huì)增加穩(wěn)定性股骨頸骨折內(nèi)固定后的穩(wěn)定性。移位的不穩(wěn)定性骨折應(yīng)進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)訓(xùn)練［14，19］。Oldmeadow 等［2］在一項(xiàng)實(shí) 驗(yàn)中評(píng)估了髖部骨折手術(shù)后早期活動(dòng)和延遲活動(dòng)對(duì)病人功能恢復(fù)的影響，將早期活動(dòng)定義為術(shù)后1d～2d下地負(fù)重行走，延遲活動(dòng)定義為術(shù)后3d～4d下地負(fù)重活動(dòng)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括4個(gè)方面：步行的距離，由平躺到坐起、坐起到站立所需要的幫助級(jí)別，術(shù)后第7天能不能獨(dú)立步行。用Iowa輔助級(jí)別量表測(cè)量功能狀態(tài)水平，比較病人轉(zhuǎn)歸情況以及在急癥病房的住院時(shí)間。結(jié)果顯示，早期活動(dòng)組在術(shù)后第7天能夠行走更遠(yuǎn)的距離，在移動(dòng)過(guò)程中需要更少的外力幫助，且17.2%的病人出院后直接回家，而延遲活動(dòng)組只有3.2%的病人出院后直接回家，可見(jiàn)早期活動(dòng)有利于病人的功能恢復(fù)。

3 早期負(fù)重活動(dòng)效果的臨床研究

3.1 相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT） Sherrington等［20，21］在2003年、2004年進(jìn)行了兩項(xiàng)RCT，以評(píng)價(jià)髖部骨折術(shù)后負(fù)重鍛煉與非負(fù)重鍛煉對(duì)促進(jìn)功能恢復(fù)的影響。病人被隨機(jī)分為負(fù)重鍛煉組（WBE）、非負(fù)重鍛煉組（NWBE）、對(duì)照組。2003年研究的干預(yù)平均開(kāi)始時(shí)間約為術(shù)后18d，干預(yù)對(duì)象為術(shù)后急性期的病人；2004年研究的干預(yù)平均開(kāi)始時(shí)間約為術(shù)后156d，干預(yù)對(duì)象為術(shù)后居家康復(fù)的病人。相關(guān)的干預(yù)方式為：①負(fù)重鍛煉組病人均接受5組負(fù)重鍛煉（坐－站、側(cè)面登階、正面登階、正面抬腳、步行）；②非負(fù)重鍛煉組病人在非負(fù)重、仰臥位上接受標(biāo)準(zhǔn)的非負(fù)重功能鍛煉（髖部外展、髖部屈曲、髖部/膝部、屈曲/伸展、膝部伸展的活動(dòng)范圍、踝部背伸/跖曲運(yùn)動(dòng)）；③對(duì)照組病人不進(jìn)行功能鍛煉（2003年），或進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉（2004年）。2003年研究結(jié)果顯示：WBE組在平衡能力、肌力、步態(tài)、功能水平上與NWBE組無(wú)明顯差異，測(cè)量效果均優(yōu)于對(duì)照組。2004年研究結(jié)果顯示：與NWBE組相比，WBE組在平衡能力、功能水平上有明顯提高；而在肌力和步態(tài)改善上差異不明顯。從2004年的研究結(jié)果也可以看出，后期負(fù)重鍛煉是安全的，可以在家中開(kāi)展，無(wú)需特別看護(hù)。兩項(xiàng)研究具有一定的局限性，如：①所選研究對(duì)象為既往體健、無(wú)癡呆病史、身體狀況較好的病人，研究結(jié)果對(duì)所有人群的適用性有待商榷。②其他指標(biāo)，如跌倒率、健康狀況、睡眠質(zhì)量、疼痛、活動(dòng)度等也未得出差異。③沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期效果的追蹤隨訪。因此，有必要開(kāi)展前瞻性、大樣本設(shè)計(jì)規(guī)范的研究來(lái)重新評(píng)價(jià)負(fù)重鍛煉與非負(fù)重鍛煉的效果。

3.2 相關(guān)臨床規(guī)范及系統(tǒng)綜述 目前，骨科康復(fù)專(zhuān)家正致力于髖部骨折術(shù)后活動(dòng)規(guī)范的制定，希望通過(guò)合理有效的活動(dòng)策略來(lái)減少殘疾，預(yù)防二次跌倒。Mak等［22］制定的活動(dòng)指導(dǎo)中指出：①術(shù)后48h內(nèi)，協(xié)助病人早期活動(dòng)能夠加快功能恢復(fù)；②目前尚沒(méi)有康復(fù)效果明顯優(yōu)于其他的活動(dòng)策略；③上肢的有氧運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)病人鍛煉的適應(yīng)性和活動(dòng)水平；④家庭負(fù)重鍛煉程序能明顯提高病人的平衡能力和功能水平。March等［23］在1999年、新西蘭骨科專(zhuān)家在2003年撰寫(xiě)的系統(tǒng)綜述中都推薦絕大部分髖部骨折病人應(yīng)該在術(shù)后第1天或者第2天進(jìn)行可承受范圍的負(fù)重訓(xùn)練，而不限于手術(shù)方式的差異［24］。循證醫(yī)學(xué)中心在2007年的一項(xiàng)關(guān)于髖部骨折術(shù)后活動(dòng)策略的系統(tǒng)綜述中，推薦手術(shù)處理后48h內(nèi)早期負(fù)重活動(dòng)，推薦級(jí)別三級(jí)［25］。SIGN［26，27］制定的髖部骨折管理也推薦術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行早期負(fù)重活動(dòng)和多學(xué)科的綜合康復(fù)。由此可以看出，早期負(fù)重鍛煉已經(jīng)得到各國(guó)骨科專(zhuān)家的一致認(rèn)可，但由于目前的研究多為類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究，RCT較少、樣本量較少等原因，目前制定的活動(dòng)策略并不完善。

4 影響早期負(fù)重推廣的因素

目前，循證醫(yī)學(xué)的臨床規(guī)范和RCT實(shí)驗(yàn)結(jié)果都推薦髖部骨折術(shù)后48h內(nèi)負(fù)重活動(dòng)［27－30］，但各國(guó)對(duì)此理念的推行情況都不甚樂(lè)觀。2008年Joyce等［5］在加拿大的某醫(yī)學(xué)中心內(nèi)進(jìn)行了一項(xiàng)病歷回顧性研究，以了解目前髖部骨折術(shù)后負(fù)重鍛煉的現(xiàn)狀。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)51%的病人下達(dá)了早期負(fù)重活動(dòng)的醫(yī)囑，并且此比例因醫(yī)院、固定方式、損傷機(jī)制的不同而不同。雖然病人會(huì)因其他因素?zé)o法完全遵從醫(yī)囑，但即使是51%的早期負(fù)重活動(dòng)比例，也應(yīng)有很大的提高空間。意大利的Barone等為了評(píng)估不能早期負(fù)重活動(dòng)（NIWB－EA）病人與早期負(fù)重活動(dòng)（IWB－EA）病人基線資料和相關(guān)住院因素之間的差異，于2009年開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。研究顯示，78.0%的病人能夠在術(shù)后48h內(nèi)開(kāi)展早期負(fù)重鍛煉；42.7%的NIWB－EA病人是在星期五或法定節(jié)假日放假前1d進(jìn)行手術(shù)的，而IWB－EA組只有23.5%的病人是在星期五或法定節(jié)假日放假前1d手術(shù)的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究表明早期負(fù)重鍛煉適用于大部分髖部骨折術(shù)后病人，病人身體狀況如意識(shí)狀態(tài)、并發(fā)癥數(shù)目等不影響病人遵從負(fù)重活動(dòng)的醫(yī)囑；手術(shù)日期是唯一影響負(fù)重活動(dòng)依從性的因素。

5 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中以“髖部骨折（全部擴(kuò)展）”and“早期活動(dòng)（全部擴(kuò)展）”作為檢索詞進(jìn)行檢索，檢出10篇文獻(xiàn)；以“髖部骨折（全部擴(kuò)展）”and“康復(fù)（全部擴(kuò)展）”and“活動(dòng)（全部擴(kuò)展）”為檢索詞檢出8篇文獻(xiàn)。仔細(xì)閱讀18篇文獻(xiàn)摘要，沒(méi)有一篇重點(diǎn)關(guān)注髖部骨折術(shù)后負(fù)重活動(dòng)，雖有幾篇文獻(xiàn)中有所提及，但均無(wú)重點(diǎn)闡述。

6 展望及啟示

到目前為止，尚沒(méi)有早期負(fù)重活動(dòng)長(zhǎng)期效果的研究，大部分的研究都是在小樣本、嚴(yán)格挑選病人的條件下進(jìn)行的短期效果研究，所以有必要進(jìn)行大樣本、無(wú)選擇偏倚的長(zhǎng)期隨訪研究。雖然至今較為詳細(xì)的髖部骨折術(shù)后活動(dòng)規(guī)范尚未形成，但早期負(fù)重活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)已被學(xué)術(shù)界認(rèn)可。值得慶幸的是，目前已有幾項(xiàng)設(shè)計(jì)規(guī)范、樣本量大于300例的前瞻性研究正在進(jìn)行，相信在不久的將來(lái)，詳細(xì)的髖部骨折活動(dòng)規(guī)范就會(huì)面世。

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