郭子君

Guo Zijun（Affiliated Shengjing Hospital of Chinese Medical University，Liaoning 110004China）

顯微鏡下輸精管附睪管端側(cè)吻合術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域中難度較大、極其精細的手術(shù)之一，現(xiàn)已成為治療附睪精道阻塞性無精子癥的主要方法之一［1，2］，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點，同時具有術(shù)后精道復(fù)通率高，手術(shù)瘢痕小的優(yōu)越性。2011年1月—2011年9月，我院實施該手術(shù)13例，經(jīng)過順利，現(xiàn)將手術(shù)護理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例行顯微鏡下輸精管附睪管端側(cè)吻合術(shù)病人，年齡29歲～41歲，平均年齡33.7歲。手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間180min～240min，均獲臨床康復(fù)，無一例發(fā)生并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式為硬膜外麻醉，雙側(cè)陰囊做橫向切口，長約5cm，游離并切開附睪管，光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)精子，在接近附睪尾部處切斷輸精管，近端結(jié)扎，將遠端輸精管與附睪管采用橫向兩針套疊法行端側(cè)吻合，確保吻合口無張力，使用顯微鏡進行吻合視野更清晰，操作更方便。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護士到病房訪視病人，了解病人病情；詳細了解各項檢查結(jié)果，包括肝腎功能、胸部X線片、心電圖等有無異常。做好病人的心理護理，向病人介紹顯微鏡下輸精管附睪管端側(cè)吻合術(shù)的方法和優(yōu)點以及麻醉配合方法，使病人對手術(shù)和麻醉有所了解，以消除其恐懼心理，增加安全感，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。病人術(shù)前禁食、禁水，術(shù)野和硬膜外麻醉處備皮。

2.2 術(shù)前物品準備 術(shù)前對常規(guī)靜脈切開或小縫合器械、顯微器械進行高壓蒸汽滅菌，顯微鏡確保性能良好。顯微鏡專用器械：顯微剪刀2把，顯微持針器2把（直頭持針器、彎頭持針器各一把），顯微止血鉗4把，兩爪小勾2把，顯微鑷子4把，20mL注射器1具，20G套管針1個，小圓刀片，尖刀片，兒外針，11－0尼龍線，6－0尼龍線，無菌顯微鏡套、9cm×10cm切口貼兩個，1 mL注射器等。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 病人體位 用20G套管針在右上肢建立靜脈通路，并束縛雙上肢，硬膜外麻醉后，病人取平臥位，術(shù)者站在病人右側(cè)。

2.3.2 器械護士配合 術(shù)前提前30min洗手，將手術(shù)器械按順序擺放在器械臺上，與巡回護士共同清點器械及敷料。常規(guī)消毒鋪巾后，正確連接各種儀器部件、導(dǎo)線，接通電源，使之處于工作狀態(tài)。用一次性顯微鏡套將顯微鏡套入，連接好照相設(shè)備。調(diào)節(jié)光源亮度，保持亮度適宜。遞術(shù)者小圓刀于左側(cè)陰囊做橫行切口，長約5cm，逐層切開至鞘膜層，將睪丸擠出切口外。遞顯微血管鉗在近附睪尾處游離約2cm長的輸精管，遞20G穿刺針穿刺輸精管，向近端推注生理鹽水檢查輸精管近端通暢。遞尖刀切開鞘膜，擠出睪丸及附睪。觀察附睪尾部質(zhì)地，體部是否飽滿及頭部發(fā)育情況。從附睪尾部至頭部尋找合適附睪管，留取少量附睪組織送病理，遞顯微剪刀于附睪頭部背側(cè)剪開直徑約0.3cm的附睪包膜，遞紋式鉗尋找并游離一根較粗大的附睪管。遞顯微持針器及兩根帶雙頭針的11－0尼龍線垂直縫過附睪管壁，將針留置于附睪管壁上作為標記，兩端用皮鉗鉗夾備用，遞尖刀于兩針之間切開附睪管壁，流出少量附睪液后，用1 mL注射器抽吸附睪液，推注附睪液于載玻片上，光學(xué)顯微鏡下檢查精子數(shù)量，將此附睪管留作吻合用。在接近附睪尾部處切斷輸精管，鉗帶1號絲線近端結(jié)扎；遞顯微血管鉗在附睪表面的鞘膜下鈍性分離出隧道，將遠端輸精管從隧道內(nèi)牽出。遞顯微持針器及6－0尼龍線縫合鞘膜和輸精管漿膜，固定并減少輸精管的張力。遞顯微持針器及6－0尼龍線將輸精管近切緣的漿膜與附睪包膜的切緣縫合固定4針，確保吻合口無張力。采用橫向兩針套疊法行輸精管附睪管端側(cè)吻合，使附睪管套入輸精管腔內(nèi)。縫合輸精管和附睪包膜的對側(cè)切緣。常規(guī)縫合關(guān)閉鞘膜，止血滿意后，將睪丸還納陰囊內(nèi)，逐層縫合。同法處理對側(cè)睪丸，術(shù)后及時清點和回收器械物品，陰囊加壓包扎。注意事項：術(shù)中器械護士需仔細檢查術(shù)中使用的11－0尼龍線、6－0尼龍線的針的完整性，防止術(shù)中針的丟失。器械護士需準備好皮鉗子以便于術(shù)中協(xié)助夾取11－0尼龍線、6－0尼龍線的尾端。另外，因手術(shù)時間長，器械護士需協(xié)助術(shù)者用生理鹽水沖洗術(shù)野，以保證操作部位的濕潤。

2.3.3 巡回護士配合 檢查儀器設(shè)備，確保其功能處于良好狀態(tài)。建立靜脈通道，一般選用20G留置針，在右上肢建立1條外周靜脈通道，接三通管，便于麻醉及術(shù)中加藥，病人取舒適平臥位，負極板貼于大腿。用約束帶妥善固定病人體位，妥善固定尿管，將顯微鏡儀器置于病人左側(cè)，調(diào)整角度，保證手術(shù)主刀及助手能同時觀察清楚。接好顯微鏡系統(tǒng)電源，并調(diào)節(jié)好光亮度。術(shù)中注意觀察出血量、尿量等的變化，密切注意手術(shù)進展。由于手術(shù)時間較長，巡回護士術(shù)中應(yīng)定期按摩病人肢體；注意病人的保暖。并提前準備好5個或6個載玻片，方便光學(xué)顯微鏡檢查精子。

2.4 術(shù)后器械的清洗和保養(yǎng) 顯微鏡手術(shù)器械為高精密儀器，每次手術(shù)后將手術(shù)器械拆開浸泡于酶洗液中5min～10min，再保暖，清洗及浸泡器械時要輕拿輕放，尤其注意顯微器械尖端部位的保護，防止損壞，清洗時要注意不可用粗糙刷子等刷洗。注意清洗器械關(guān)節(jié)部位殘留的組織或血塊。清除洗滌液，最好用清水或蒸餾水沖洗所有配件，擦干、上油后放入專用器械柜內(nèi)保存?zhèn)溆谩ｏ@微器械的尖端注意用硅膠的系尿管剪短后套在前端，予以保護。

3 討論

無精癥大體可分為兩種類型，一種為睪丸生精功能嚴重損害或喪失導(dǎo)致不產(chǎn)生精子，另一種是睪丸具有生精功能，但輸精管管道因炎癥、發(fā)育不良等病變出現(xiàn)堵塞，造成精液無法排出，如附睪炎、輸精管先天缺如等。在男性不育病人中有10%～15%為生殖管道阻塞所致，由附睪管堵塞所致者可通過實行輸精管附睪吻合術(shù)，使精道通暢，從而達到讓病人生育的目的［3，4］。但附睪管纖細，直徑僅200μm～400μm，以往肉眼下行輸精管附睪吻合成功率不高。隨著顯微外科的發(fā)展，借助顯微鏡進行輸精管附睪吻合，輸精管附睪吻合術(shù)后精子檢測陽性率可高達80%，病人可自然生育。顯微鏡下輸精管附睪管吻合手術(shù)為精細吻合技術(shù)。在顯微鏡下操作能清楚分辨組織結(jié)構(gòu)，避免損傷血管神經(jīng)導(dǎo)致粘連及影響輸精管蠕動，管腔對合準確縫合完善，不留置支架物，故應(yīng)做為精道阻塞或損傷再通術(shù)的首選方法［5］。顯微鏡手術(shù)需大量儀器設(shè)備，這些儀器設(shè)備價格昂貴、結(jié)構(gòu)精密、功能復(fù)雜，出現(xiàn)任何一點問題都會影響手術(shù)進程和效果，所以配合者需要熟悉和能夠使用所涉及的各種設(shè)備器械，并能排除一些常見故障，使儀器設(shè)備始終處于良好的工作狀態(tài)。器械護士要熟悉手術(shù)步驟，以便術(shù)中準確傳遞器械，傳遞時動作要輕柔、準確。同時掌握顯微鏡下輸精管注水通暢試驗，它是一創(chuàng)傷小而有效的遠睪段測定法，必要時可加少量染料觀察尿液排藍。巡回護士術(shù)中應(yīng)密切觀察病情，適時開放靜脈通道，靜脈通路最好建立在右上肢，方便助手扶鏡頭及操作。由于顯微鏡下輸精管附睪管端側(cè)吻合術(shù)后感染的后果是災(zāi)難性的，術(shù)中應(yīng)盡量減少人員走動，禁止參觀或者嚴格限制參觀人數(shù)；靜脈使用抗生素，因術(shù)中靜脈輸注抗生素效果優(yōu)于術(shù)前或術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。另外，巡回護士要為保存手術(shù)資料做好錄像工作。顯微鏡器械屬精密儀器，術(shù)后清洗要仔細認真，應(yīng)由專人負責(zé)妥善保管。

［1］ 萬蓬，任憑，殷月娥.顯微外科技術(shù)治療梗阻性無精子癥的護理體會［J］.解放軍護理雜志，2010，27（1A）：53－55.

［2］ 鄧春華，臧志軍，佘盛飛，等.附睪輸精管吻合術(shù)治療梗阻性無精子癥［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（5）：340－342.

［3］ Philip S.Li，Marc Goldstein.顯微外科技術(shù)治療梗阻性無精子癥的新進展［J］.中華男科學(xué)雜志，2004，10（9）：643－650.

［4］ 郭烽，魏輝，張曉忠，等.顯微技術(shù)附睪管輸精管吻合治療梗阻性無精子癥［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2007，7（2）：138－139.

［5］ 陳斌，張正果，王鴻祥，等.1 027例無精子癥的精確診斷和治療體會［J］.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，42（4）：409－412.