臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的心電圖教學(xué)體會(huì)

王新，王德國(guó)，韓平

(皖南醫(yī)學(xué)院1.弋磯山醫(yī)院老年科，2.診斷教研室，安徽 蕪湖241001)

心電圖的臨床應(yīng)用已有百年歷史，盡管臨床診療技術(shù)在不斷發(fā)展，現(xiàn)代化和智能化程度不斷提高，但心電圖對(duì)某些疾病特別是心血管疾病的診斷具有重要意義，目前仍難以被取代。心電圖的診斷是“診斷學(xué)”教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是臨床、影像及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本知識(shí)。學(xué)生在校期間已經(jīng)學(xué)習(xí)了心電圖的理論知識(shí)，而在臨床實(shí)習(xí)時(shí)的主要任務(wù)則是迅速掌握正常心電圖及常見(jiàn)異常心電圖的閱讀。如何提高實(shí)習(xí)生心電圖的實(shí)際分析能力，提高帶教質(zhì)量是心血管工作者及診斷學(xué)教師一直深思的問(wèn)題。本文就臨床實(shí)習(xí)生心電圖教學(xué)總結(jié)了幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 克服恐懼心理，迅速提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣

“興趣”是最好的老師，如何提高實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)心電圖的興趣至關(guān)重要，但具體到不同的學(xué)生，采取的方法不盡相同[1]。由于課時(shí)安排緊湊，學(xué)生普遍認(rèn)為心電圖抽象枯燥，難以掌握，過(guò)后易忘。即便是理論成績(jī)很好的學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后，也很快發(fā)現(xiàn)理論學(xué)習(xí)中死記硬背的正常和異常心電圖特點(diǎn)并不能迅速幫助自己識(shí)別心電圖。由此很快對(duì)心電圖產(chǎn)生畏懼情緒。針對(duì)這種情況，我們可在實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入科室后告知他們心電圖基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐之間差距并不遙遠(yuǎn)，多數(shù)學(xué)生能夠在3～4 d內(nèi)初步掌握心電圖的描述及診斷，以增強(qiáng)他們的自信心，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情。

部分臨床實(shí)習(xí)生因?yàn)檫^(guò)早對(duì)自己專(zhuān)業(yè)進(jìn)行定位，自認(rèn)為將來(lái)不會(huì)從事心電圖及心內(nèi)科的臨床工作，因此不打算深入學(xué)習(xí)心電圖。針對(duì)這一情況，我們讓學(xué)生體會(huì)到心電圖的重要性，心電圖具有無(wú)創(chuàng)、快速、價(jià)廉、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)臨床病例讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到不同專(zhuān)業(yè)都有可能遇到與心電圖相關(guān)的問(wèn)題，一些急癥如室性心律失常、急性心肌梗死等可直接由心電圖獲得確診，延誤會(huì)造成嚴(yán)重的臨床后果。有一部分臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生具有濃厚的學(xué)習(xí)興趣，具有主動(dòng)學(xué)習(xí)精神。但當(dāng)其在診斷臨床疾病時(shí)面對(duì)部分心電圖敏感性不高以及面對(duì)新的臨床診療手段時(shí)，往往對(duì)心電圖失去興趣。如超聲對(duì)心臟肥厚的診斷，冠脈造影對(duì)心肌缺血及梗死的診斷等。針對(duì)這部分具探索精神的學(xué)生，需要更加耐心的引導(dǎo)，告知心電圖在心肌梗死及心律失常診斷中的價(jià)值和意義。對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)式教學(xué)，通過(guò)針對(duì)性介紹如寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷，預(yù)激綜合征的體表心電圖旁道定位，房性期前收縮及室性期前收縮的體表心電圖定位估計(jì)等，引導(dǎo)其了解現(xiàn)代心電圖的進(jìn)展。

2 重視分析步驟，迅速提高學(xué)生的實(shí)際讀圖能力

由于心電圖內(nèi)容抽象、數(shù)值繁多、容易記錯(cuò)記混，因此應(yīng)要求學(xué)生先復(fù)習(xí)課本，把課本抽象的理論再重新回顧一遍，并通過(guò)第一次快速臨床講座，使之更好地和實(shí)踐相結(jié)合。

對(duì)于未接觸正規(guī)心電圖培訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，我們強(qiáng)調(diào)初學(xué)者必須嚴(yán)格遵循分析步驟。我們?cè)谂R床教學(xué)中不斷總結(jié)，一直采用一套簡(jiǎn)化的“心電圖快速閱讀五‘看’法”作為實(shí)習(xí)生的入門(mén)口訣。具體如下:①一看RR定快慢:通過(guò)RR間期落在三中格之內(nèi)或五中格之外來(lái)判斷是心動(dòng)過(guò)速還是心動(dòng)過(guò)緩;②二看P波定起源:竇性心律表現(xiàn)為P波方向在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期大于0.12 s(3小格);③三看Ⅰ、Ⅲ波形定電軸:根據(jù)這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的主波方向判斷平均心電軸的方向;④四看QT定缺血:通過(guò)對(duì)Q波、ST段及T波的方向及移位情況判斷是否存在心肌缺血或心肌梗死;⑤五看形態(tài)作修正:這是心電圖最難的部分，需要通過(guò)大量心電圖閱讀才能達(dá)到修正的目的。

通過(guò)上述的簡(jiǎn)化五步法，實(shí)習(xí)醫(yī)生能夠在4～5 d內(nèi)迅速掌握簡(jiǎn)單心電圖的判斷。但在復(fù)雜心電圖判斷上，如寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，窄QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷，竇房傳導(dǎo)阻滯等，五步法仍存在很大的缺陷。

3 強(qiáng)調(diào)時(shí)空觀念，迅速提高學(xué)生的理解能力

通過(guò)上述的五步法訓(xùn)練，實(shí)習(xí)生能夠很快掌握臨床多數(shù)心電圖的判讀。但對(duì)于復(fù)雜心電圖，如寬QRS波的鑒別，窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及合并多種心電圖診斷情況，實(shí)習(xí)醫(yī)生很難在短期內(nèi)掌握。這時(shí)應(yīng)向同學(xué)講解心電圖基本原理，強(qiáng)調(diào)心電圖的時(shí)空觀念，從而加深學(xué)生對(duì)心電圖的理解[2]。

首先引入心電向量概念，包括心肌除極向量，復(fù)極向量。心電圖各個(gè)導(dǎo)聯(lián)獲得的圖像是一種時(shí)間和空間的綜合，我們形象地用蘇軾的詩(shī)句描述:“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同”。學(xué)生對(duì)除極向量的方向理解后，可以自己分析各導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波的方向和幅度，并加深對(duì)心房、心室肥大和束支傳導(dǎo)阻滯的理解，更進(jìn)一步還能根據(jù)P波、QRS波方向和幅度分析房性期前收縮、室性期前收縮及心動(dòng)過(guò)速的起源部位。例如，根據(jù)各個(gè)導(dǎo)聯(lián)的異常P'波方向可初步判斷其起源:左心房游離壁起源者Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波方向向下，V1導(dǎo)聯(lián)P'波方向向上。同理根據(jù)室性期前收縮波的方向粗略判斷其起源。

其次運(yùn)用多媒體教學(xué)和面對(duì)面繪圖教授相結(jié)合的方法[3]。如采用多媒體動(dòng)態(tài)演示激動(dòng)波的傳導(dǎo)過(guò)程，結(jié)合手繪心電向量圖，使同學(xué)理解心電圖上各波形的大小與方向，更易理解心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征、心肌梗死、室性期前收縮及室性心動(dòng)過(guò)速心電圖。在心律失常部分的講授中，通過(guò)對(duì)折返機(jī)制的講授，結(jié)合繪圖和現(xiàn)代三維電生理圖，讓學(xué)生形象理解心律失常圖形產(chǎn)生的機(jī)制。

我們認(rèn)為，盡管掌握基本原理是理解心電圖的核心內(nèi)容，但如果不能選擇合適的時(shí)機(jī)，在臨床實(shí)習(xí)時(shí)會(huì)讓學(xué)生產(chǎn)生挫折感，從而影響學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。讓學(xué)生在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到基本原理的重要性，才能使之主動(dòng)認(rèn)真地學(xué)習(xí)基本原理，最終更好更快地掌握心電圖分析技能。

4 挖掘?qū)W生潛力，逐步培養(yǎng)學(xué)生的心電學(xué)科研能力

部分學(xué)生具有良好的鉆研精神，在臨床心電圖教學(xué)中需要加以引導(dǎo)，使之成為潛在的心電學(xué)方向的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才。首先，簡(jiǎn)單介紹心電圖乃至心臟電生理學(xué)方向近年來(lái)的爆發(fā)式發(fā)展，如三維電生理技術(shù)，臨床射頻消融技術(shù)等。讓學(xué)生能夠自己查閱專(zhuān)業(yè)書(shū)籍，閱讀電生理學(xué)的科研文獻(xiàn)。學(xué)生在閱讀中提出疑問(wèn)，再通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)模式[4]，即以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育的教學(xué)方法來(lái)提高學(xué)生的科研能力。

其次，結(jié)合我們最近心電圖方面的科研探索及目前國(guó)際上以計(jì)算機(jī)圖像擬合深入挖掘心電圖信號(hào)技術(shù)，引導(dǎo)學(xué)生加入臨床心電圖科研工作。

總之，心電圖是臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，內(nèi)容多，知識(shí)點(diǎn)散，理解困難。即使是理論成績(jī)很好的學(xué)生在臨床心電圖分析實(shí)踐中仍舊會(huì)茫然不知所措，因此容易產(chǎn)生困惑和挫折感。通過(guò)各種教學(xué)手段和教學(xué)方法的綜合應(yīng)用，對(duì)不同學(xué)生有針對(duì)性，分層次教學(xué)，可以讓實(shí)習(xí)生迅速提高讀圖能力，提高學(xué)習(xí)熱情和興趣。同時(shí)通過(guò)心電圖基礎(chǔ)理論的分析，不但讓學(xué)生提高心電圖的理解能力，也能為臨床發(fā)掘、儲(chǔ)備心電學(xué)方向的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才。

[1]廖虹.提高心電圖臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的體會(huì)[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18(5):366.

[2]胡建強(qiáng)，徐曉璐，趙楓.心電圖教學(xué)中基本原理理解的重要性[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20(9):1108－1109.

[3]陳明，吳嘉榮.不同授課形式在臨床醫(yī)學(xué)生心電學(xué)帶教中的應(yīng)用比較[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18(4):286－287.

[4]劉曉紅，劉福賢，劉立梅.2PBL與AL相結(jié)合的教學(xué)法在心電圖實(shí)習(xí)課教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(12):2176 －2177.