李 勇

(山西省眼科醫(yī)院，山西 太原 030002)

玻璃體手術是20世紀70年代興起的一種新型顯微手術。隨著顯微手術器械的更新，玻璃體手術已經廣泛應用于各類玻璃體視網膜病變患者［1］，玻璃體視網膜手術方式取得了突破性進展。近年來，微創(chuàng)玻璃體切割手術日益成熟。微創(chuàng)玻璃體切割術是通過應用精細和復雜的手術器械，使手術切口明顯縮小，達到免縫合的要求，即所謂通過“微小創(chuàng)傷”進行的玻璃體切割手術。23G玻璃體手術與傳統的20G玻璃體手術相比，具有手術切口小、術后反應輕、恢復快、比25G玻璃體手術適應范圍廣等優(yōu)勢［2］，同時手術時切割率更高，器械更硬，照明更亮，成為微創(chuàng)玻璃體切除手術的新選擇。2010年1月至2012年1月，山西省眼科醫(yī)院完成了23G經結膜無縫線玻璃體切除手術49例。在術前、術中及術后均采取了相應的護理措施，積累了一定的經驗，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收集了2010年1月至2012年1月在山西省眼科醫(yī)院接受23G經結膜無縫線玻璃體手術治療的49例的病歷資料，其中男性25例25眼，女性24例24眼，年齡21～75歲;糖尿病性視網膜病變24例，玻璃體積血15例，視網膜脫離10例;視力:手動/眼前－0.01，矯正視力:手動/眼前 －0.5。

1.2 手術方法

使用ALCON ACCURUS玻璃體切除機，Alcon公司生產的23G玻璃體切除套管及玻璃體切割頭(2 500次/min)。

選擇局部麻醉加睫狀神經節(jié)阻滯麻醉。用23G穿刺刀距角鞏膜緣3.5～4 mm處做20°～30°斜行鞏膜穿刺，再垂直進入眼內，退出穿刺刀同時置入套管，顳下方放置灌注管，鼻上方及顳上方套管內分別置入23G導光及玻切頭，行玻璃體切除術，術后拔除灌注頭，按壓穿刺口。

2 護理

2.1 術前護理

由于視網膜脫離患者視功能損傷嚴重，手術難度大，手術時間長短不一。且手術過程中患者始終處于清醒狀態(tài)，疼痛以及手術的成敗可直接影響患者的情緒［3］。術前應了解患者的心理狀態(tài)，給予心理指導，進行疾病知識宣教。向患者介紹手術方式的先進性與安全性。術前常規(guī)裂隙燈、前置鏡、散瞳查眼底、間接檢眼鏡、結膜囊細菌培養(yǎng)、OCT、B超、眼底照相等檢查。術前1日清洗眼瞼周圍皮膚，遵醫(yī)囑剪眼睫毛或清潔睫毛根部，沖洗淚道，沖洗結膜囊。手術當日遵醫(yī)囑散瞳:術前1 h開始，每10 min1次，至少6次。遵醫(yī)囑全身用藥、局部用藥，觀察藥物的反應。

2.2 術中配合

術中患者的配合非常關鍵。術前告知患者在術中避免打噴嚏以預防術中出血;如術中感覺咽喉癢，可用舌頭頂住上顎用鼻呼吸;如咳嗽無法控制時，告訴醫(yī)生，暫時停止手術，咳嗽完后再實施手術;術中雙眼注視上方且不要隨意移動頭部。

2.3 術后觀察及護理

術后要觀察繃帶和敷料是否干燥、有無移位和松脫。告知患者術后體位的重要性和必要性，使患者積極主動地配合治療防止身體受壓，根據醫(yī)囑指導病人術后保持正確體位，臥位患者要變換體位。觀察眼部癥狀，如眼痛，評估眼痛的性質及程度，指導病人采取有效的方法緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。觀察鞏膜有無滲漏。忌煙、酒，進清淡易消化食物，保持大便通暢。密切觀察患者的局部反應，有無并發(fā)癥的發(fā)生(如白內障、繼發(fā)性青光眼、角膜變性)以及全身情況(如血壓、心率、飲食等的變化)。術后感染多發(fā)生在術后1～3 d內，表現為房水閃輝或前方積膿，玻璃體黃白色反光，結膜明顯充血，水腫，眼瞼水腫加重，患者自覺眼痛、頭痛，視力銳減。一旦發(fā)生眼內感染要及時處理。

2.4 出院指導

出院時要囑咐患者遵醫(yī)囑用藥，并給予藥物指導。注意用眼衛(wèi)生，勿用手揉眼，勿使洗發(fā)液進入眼中，易消化飲食，多食蔬菜水果，忌煙酒及辛辣刺激性食物。術后6個月內避免重體力勞動，保證睡眠充足，情緒穩(wěn)定。遵醫(yī)囑按時復診。如眼痛、眼脹、視力下降、復視、視物變形等立即通知醫(yī)生。

3 結果

49例患者均順利完成手術，術后均無明顯不適，無疼痛、流淚及干澀現象，切口閉合良好，視網膜在位。5例眼壓增高的患者經過降眼壓處理以后眼壓降至正常范圍?；颊咭暳^術前裸眼視力提高1～7行。49例患者術前檢查前房清，無出血及滲出。無鞏膜切口滲漏的發(fā)生，無眼內炎及視網膜脫離發(fā)生。

如果患者眼痛伴有眼脹痛并有同側頭痛，同時有惡心、嘔吐等癥狀時，患者的眼壓可能會增高，應立即監(jiān)測眼壓，如果眼壓增高，要通知醫(yī)生給予降眼壓藥物，并協助醫(yī)生做好前房穿刺。前房穿刺或放出少量氣體等以緩解因手術創(chuàng)傷、眼壓升高以及特殊體位等發(fā)生的不同程度的疼痛。同時應向患者及家屬解釋疼痛的原因，給予患者心理安慰，并隨時了解滿足患者的需要。

經過精心的圍手術期護理后，患者滿意度達99.95%。

4 討論

微創(chuàng)玻璃體切除術是應用精細復雜的手術器械，使手術切口明顯縮小，達到免縫合的要求，即所謂通過“微小創(chuàng)傷”進行的玻璃體切割手術。20世紀70年代開展的閉合式玻璃體切除手術，為眼科疾病的治療開辟了嶄新的天地。隨著技術的不斷進步，更方便、更快捷、對眼球損傷更小的手術方式不斷形成。傳統的20G手術需剪開結膜，切口較大，術畢需縫合切口，對眼部損傷較重，且縫線可作為異物加重炎癥反應。術后14 d其鞏膜切口周圍仍有大量的炎細胞浸潤，結膜充血、眼瞼水腫較明顯、眼部刺激癥狀較重，60 d結膜充血才能消失。與20G手術相比，23G經結膜無縫線玻璃體手術時間短、手術創(chuàng)傷小、切割時對玻璃體的牽拉輕、切口直徑細、手術傷口出血少、結膜和鞏膜傷口不需要縫合、手術并發(fā)癥少、術后炎癥反應較輕、術后疼痛較輕、術后愈合快等特點。23G手術護理比20G護理增加了術中配合的宣教，如解釋術中特別是在剝除內界膜時不能轉動眼球、不能眨眼的重要性。由于該手術可導致切口漏致低眼壓、術后眼內炎等［4］，故護理時要嚴密觀察眼壓變化，同時要觀察切口有無滲漏，如果發(fā)生切口滲漏時遵醫(yī)囑給予術眼加壓包蓋，減少活動。同時心理護理也尤為重要。

本研究通過對山西省眼科醫(yī)院49例23G經結膜無縫線玻璃體手術的圍手術期護理發(fā)現，細致的護理對患者的康復有著重要的意義。精心的護理，保證了手術的順利進行，使患者能夠積極配合治療，既減少了患者的痛苦，提高了滿意度，同時也減少了術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］包明芳.眼玻璃體切除術的圍手術期護理［J］.浙江預防醫(yī)學，2004，16(9):79.

［2］賴銘瑩，唐仕波，李加青，等.25G微創(chuàng)玻璃體手術治療特發(fā)性黃斑裂孔［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(3):287-290.

［3］王文蘭，朱梅紅，馮陸妹.眼科患者術前焦慮水平與情感需求分析［J］.南方護理學報，2005，12(7):72-74.

［4］Spim MJ.Compairson of 25，23 and 20-gauge vitrectomy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20:195-199