安藝萍

(山西省榮軍醫(yī)院，山西 太原 030031)

上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz)以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血［1］。老年上消化道出血患者因原發(fā)病影響使生理防御、免疫功能等呈進(jìn)行性自然減退，加上長期臥床，肺部血液淤積，痰液不易排出等，再加上在進(jìn)行治療的過程中使用一些侵入性操作，所以老年上消化道出血患者易合并呼吸道感染［2］。在對(duì)該類患者的治療過程中，臨床護(hù)理具有重要作用。山西省榮軍醫(yī)院自2008年1月至2011年12月收治58例老年上消化道出血合并呼吸道感染患者，均運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高了患者的存活率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

山西省榮軍醫(yī)院自2008年1月至2011年12月收治236例老年上消化道出血患者，其中58例發(fā)生呼吸道感染。呼吸道感染的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家衛(wèi)生部最新發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。58例老年上消化道出血合并呼吸道感染患者，年齡70～91歲，其中男性32例，女性26例，住院治療時(shí)間均超過20 d，均能正常交流。

1.2 治療

1.2.1 止血 藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療以及局部用藥［3］。常用的止血藥物有血管升壓素、生長抑素、H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑等。氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時(shí)性效果，可贏取時(shí)間為手術(shù)創(chuàng)造條件。內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等。另外還可以通過局部使用血管強(qiáng)烈收縮劑止血，如:去甲腎上腺素8 mg加冰生理鹽水100 mL口服或胃管注入，或凝血酶200～2 000 U/次加生理鹽水溶解口服或灌注。

1.2.2 及時(shí)補(bǔ)充血容量 迅速建立兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。老年患者更要注意避免因輸血或輸液過多、過快而引起急性肺水腫。輸血宜輸新鮮血，因庫血含氨比較多易引起肝昏迷。

1.2.3 合理應(yīng)用抗生素 對(duì)患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理選擇使用抗生素。肺炎克雷伯氏菌選擇氧氟沙星、亞胺培南加西司他汀、頭孢哌酮加舒巴坦;其次是頭孢哌酮和丁胺卡那;金黃色葡萄球菌選擇萬古霉素、丁胺卡那;銅綠假單胞菌選擇環(huán)丙沙星、頭孢哌酮加舒巴坦或丁胺卡那、頭孢哌酮、頭孢他啶等［4］。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理 老年上消化道出血合并呼吸道感染患者出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。出血停止后要鼓勵(lì)和幫助患者勤翻身、拍背。由于患者抵抗力低下，嘔血后口腔內(nèi)會(huì)有殘留血，給口腔內(nèi)細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了條件，細(xì)菌增多易引起口腔感染。另外，口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血。因此，要做好口腔護(hù)理。老年患者出血后血液循環(huán)較差，加之局部組織長期受壓，容易引起褥瘡，所以必須加強(qiáng)皮膚護(hù)理，必要時(shí)使用氣墊床，增加患者舒適感。

1.3.2 加強(qiáng)呼吸道管理 老年上消化道出血合并呼吸道感染患者應(yīng)特別注意加強(qiáng)呼吸道的管理。老年人肺泡彈性及支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減少，抗病能力差，容易發(fā)生呼吸道感染，再加之插胃管等侵入性操作，易誘發(fā)胃—咽—下呼吸道逆行感染途徑［5］。因此，對(duì)于該類患者要注意吸氧裝置一用一消毒，濕化液每天更換，鼻導(dǎo)管有分泌物隨時(shí)更換，插胃管、胃管內(nèi)注入藥物、冰鹽水洗胃、插鼻導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少治療性創(chuàng)傷，留置胃管時(shí)間不宜過長，保持口腔、鼻咽部清潔，吸氧裝置及胃管注藥用具等需經(jīng)嚴(yán)格消毒滅菌處理，對(duì)于長期臥床患者要濕化氣道，定期吸痰，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳痰等。

1.3.3 飲食干預(yù) 患者在嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)必須禁食，以減少胃酸分泌，減慢胃蠕動(dòng)，避免食物刺激而加重出血。24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)食要定時(shí)定量，少食多餐，避免食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡。該類患者由于食欲較差，在飲食上應(yīng)注意各類營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，多給一些易消化的食物，必要時(shí)可給予靜脈營養(yǎng)以補(bǔ)足必需的營養(yǎng)。

1.3.4 心理干預(yù) 老年上消化道出血合并呼吸道感染的患者由于病情重、病程長，易產(chǎn)生緊張、恐懼、悲觀等心理問題，因此，有效的心理護(hù)理尤為重要［6］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立良好的互相信任的人際關(guān)系，用從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策，沉著、冷靜、熟練的操作，給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，使其早日恢復(fù)生活自理能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，家屬的言行和態(tài)度對(duì)患者有直接的影響，取得家屬的信任和配合是心理干預(yù)的必要環(huán)節(jié)。與患者的家屬進(jìn)行有效的溝通，讓家屬在情感上、經(jīng)濟(jì)上及精神上給予患者全面的關(guān)心和鼓勵(lì)，可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療及護(hù)理后，53例均康復(fù)出院。

3 討論

老年患者病程長，免疫功能低下，科學(xué)合理的護(hù)理在臨床工作中非常重要。老年上消化道出血合并呼吸道感染患者的臨床護(hù)理是一個(gè)綜合護(hù)理的過程，因這類患者有其自身的特點(diǎn)，因此護(hù)理有一定的特殊性，臨床護(hù)理應(yīng)注意以下幾方面:a)臨床用藥的護(hù)理。藥物治療是老年上消化道出血合并呼吸道感染的主要治療方法，合理正規(guī)的用藥是治療成功的關(guān)鍵。及時(shí)有效的止血措施和抗生素的合理應(yīng)用是治療成功的保證，同時(shí)應(yīng)采取必要的支持治療。另外，在臨床護(hù)理過程中，應(yīng)及時(shí)將患者的有關(guān)情況反饋給臨床醫(yī)師以制定正確的治療方案。b)呼吸道的護(hù)理。對(duì)于老年上消化道出血合并呼吸道感染患者，呼吸道護(hù)理相當(dāng)重要，重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，濕化氣道，定期吸痰，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳痰等。c)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。盡可能選擇小病房，定期通風(fēng)，嚴(yán)格控制陪護(hù)人員，病房每天紫外線消毒2次，地面每天用來蘇液拖洗1次。指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚、肛周清潔，幫助患者翻身。指導(dǎo)患者合理飲食，注意各類營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，多食易消化的食物，必要時(shí)可予靜脈營養(yǎng)以補(bǔ)足必需的營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的體質(zhì)，加快恢復(fù)，縮短病程。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］秦月花.老年上消化道出血患者醫(yī)院感染特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010 ，20(11):1545-1547.

［3］張鳳蘋，崔 梅.護(hù)理干預(yù)在上消化道大出血患者止血的作用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(253):181.

［4］于玉香，陳愛娟.老年呼吸道感染性疾病的臨床護(hù)理［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，12(4):421-422.

［5］文春芳.老年呼吸內(nèi)科感染的因素及預(yù)防措施探究［J］.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，7(7):24.

［6］李連華.健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)上消化道出血患者的作用探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(8):261-262.