楊玉梅

（宜春市人民醫(yī)院外科，江西 宜春 336000）

輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見多發(fā)疾病，結(jié)石易停滯或嵌頓在輸尿管3個狹窄部位［1］，常采用體外沖擊波碎石、輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光等治療方法。其中輸尿管鏡鈥激光碎石具有手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快、安全性高、適應(yīng)面廣等特點，是輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法。2010年1月至2012年6月宜春市人民醫(yī)院對90例輸尿管結(jié)石患者實施輸尿管鏡鈥激光治療，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例輸尿管結(jié)石患者，男54例，女36例，年齡27～71歲，平均45.7歲。均有腰痛、不同程度腎積水等臨床表現(xiàn)。輸尿管結(jié)石位于左側(cè)54例、右側(cè)30例、雙側(cè)6例，位于輸尿管上段5例、中段35例、下段 50例；結(jié)石直徑 0.6～1.6 cm，平均 1.1 cm。 24例患者曾行體外碎石術(shù)。

1.2 治療方法

連續(xù)硬脊膜外麻醉達成后，患者取截石位，采用美國科以人鈥激光系統(tǒng)及德國wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，進入膀胱后沿斑馬導絲旋轉(zhuǎn)挑起將輸尿管鏡置入輸尿管，上行見結(jié)石后插入400 μm鈥激光光纖，激光點對準結(jié)石，設(shè)定激光頻率為10 Hz，功率為10 W。自結(jié)石邊緣開始碎石，將結(jié)石擊碎成粉末狀。黏膜出血者予以電凝止血。所有患者術(shù)后均放置雙J管1個月，留置尿管，術(shù)畢。

1.3 結(jié)果

90例患者手術(shù)時間 14～80 min，平均 28 min，均一次碎石成功率。術(shù)后住院2～5 d，平均3 d，術(shù)后4周來院拔除雙J管時清潔灌腸后攝腹部平片顯示結(jié)石均已排凈，碎石成功率100%，排凈率100%。所有患者經(jīng)鈥激光碎石術(shù)后加以精心護理，無感染、發(fā)熱及輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

大多數(shù)患者對輸尿管鈥激光碎石術(shù)缺乏了解，擔心術(shù)后效果和費用問題，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此，要用真誠、熱情的態(tài)度去關(guān)心、體貼患者，針對不同患者進行個性化護理，做好患者及家屬的思想工作。結(jié)合醫(yī)生術(shù)前談話內(nèi)容，向患者講述輸尿管鏡鈥激光碎石的知識、手術(shù)方式及注意事項，以消除負性情緒，使患者做好充分的心理準備。同時介紹成功病例給患者認識，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠更好地配合治療和護理。

2.1.2 術(shù)前準備

1）完善各種常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化常規(guī)、出凝血時間、心電圖、胸片等檢查，確認患者能否耐受麻醉及手術(shù)或請相關(guān)科室會診。2）完善B超、KUB+IVP、CT等檢查以明確診斷，確定結(jié)石的部位、體積及了解腎功能、腎積水情況。3）完善腰腹部及會陰部皮膚準備，抗生素皮試，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，手術(shù)前晚及術(shù)日晨各行普通灌腸1次，以確保術(shù)中麻醉安全。根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前30 min給予鎮(zhèn)靜藥物肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理

術(shù)后禁食禁水，待腸蠕動恢復(fù)后，患者無惡心、嘔吐等癥狀后再進流質(zhì)食，注意保持大便通暢。術(shù)后24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等。有變化立即和臨床醫(yī)生聯(lián)系并給予相應(yīng)的處理。按醫(yī)囑給予靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染，給予解痙止痛以促使患者輸尿管擴張，有利于結(jié)石排出。

2.2.2 導尿管護理

術(shù)后妥善固定導尿管，保持其引流通暢，每日更換引流袋，注意無菌技術(shù)，防止逆行感染，特別是患者翻身活動后要注意觀察。一般留置尿管時間為1～2 d，觀察尿液的顏色，如出現(xiàn)血尿顏色加深，可適當延長拔管時間，如導尿管引流不暢，多為血凝塊、碎石阻塞，立刻與醫(yī)生聯(lián)系并可用注射器抽取生理鹽水加壓沖洗導尿管，直到引流通暢。

2.2.3 留置雙 J管護理

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后均留置雙J管，上端盤于腎盂，下端盤曲在膀胱內(nèi)。雙J管可隨人的體位改變及呼吸運動而上下活動，囑患者術(shù)后禁止劇烈運動，以免雙J管向上移位或向下滑入膀胱；碎石過程中對輸尿管黏膜造成損傷或雙J管的移動均可造成出血。術(shù)后1～3 d血尿應(yīng)逐漸減輕，活動后可稍加重。若患者突然排出鮮紅色尿液或腎區(qū)脹痛及腹部不適等癥狀時，應(yīng)及時報告醫(yī)生檢查原因后妥善處理。同時因為留置雙J管所致，輸尿管膀胱開口處的尿液抗反流機制消失，在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓增高，少量尿液可通過雙J管反流至腎臟，使置管側(cè)腰部脹痛不適，該情況在未拔除雙J管前均有可能發(fā)生，應(yīng)告知患者疼痛原因以減輕其緊張情緒，并囑患者不憋尿，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，盡量減少引起腹壓增高的因素以避免尿液反流。

2.2.4 并發(fā)癥的護理

術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測體溫，因術(shù)前存在結(jié)石感染，經(jīng)腔道手術(shù)操作或留置雙J管、導尿管等誘因患者易產(chǎn)生尿路感染甚至菌血癥的發(fā)生。術(shù)后按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，保持尿管的通暢引流，做好尿道口護理，嚴格進行無菌操作，防止院內(nèi)感染。本組6例術(shù)后1～3 d出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，按醫(yī)囑靜脈滴注左氧氟沙星等抗炎藥物后體溫降至正常范圍。

2.3 出院指導

向患者詳細交代出院后生活、起居、飲食及活動注意事項。盡量避免進食過量的含鈣、草酸、磷和維生素D多的食物（菠菜、濃茶等），囑患者出院后多飲水，可以稀釋尿液，有效地防止高濃度的鹽及礦物質(zhì)的聚集，有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。避免劇烈活動防止雙J管滑脫或上下移動。同時應(yīng)告訴患者留置導管不影響正?；顒?，叮囑其定期復(fù)診，按時拔管。本組2例患者術(shù)后未遵從醫(yī)囑，半年后方來醫(yī)院拔管，雙J管表面已形成結(jié)石附著導致拔管困難，行體外震波碎石將管壁表面結(jié)石擊碎后方拔出雙J管。

3 討論

輸尿管鏡廣泛應(yīng)用于尿路疾病的診斷和治療［2］，尤其是結(jié)合鈥激光碎石技術(shù)，對尿路結(jié)石治療具有顯著優(yōu)越性，許多傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸被輸尿管鏡技術(shù)取代［3］。輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石，操作簡便，療效滿意。術(shù)前的心理護理可以幫助患者保持平和的心態(tài)，消除恐懼、焦慮心理。術(shù)前、術(shù)后對患者一般狀態(tài)的嚴密觀察可以及時發(fā)現(xiàn)問題，便于臨床醫(yī)生及早處理。避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，良好的導管護理可以減少尿路感染的發(fā)生，對于術(shù)后的感染問題，應(yīng)密切地監(jiān)測體溫，一旦發(fā)現(xiàn)嚴重問題，及時報告臨床醫(yī)生并配合處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。必要的飲食指導可以幫助患者有效地預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。本組90例患者均一次碎石成功，無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，正確的治療配合術(shù)前充分準備、圍術(shù)期精心護理及細致的出院指導可獲得患者充分的信任和良好的配合，有助于癥狀體征的改善恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時對預(yù)防結(jié)石再次形成起著重要作用。

［1］羅建仕.鈥激光碎石在泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學,2006，1（2）:115.

［2］王麗姣，宋彩萍，謝小燕.輸尿管鏡取石救治雙側(cè)輸尿管梗阻性急性腎衰竭的護理［J］.解放軍護理雜志，2002，3（2）:59.

［3］常德輝，王養(yǎng)民，姜華，等.輸尿管鏡在508例輸尿管疾病中的臨床應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2004，12（9）:565-566.