楊曉軍，侯曉克

(運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西運(yùn)城 044000)

胃癌是我國第三大惡性腫瘤，在消化道惡性腫瘤中發(fā)病率最高，治療以手術(shù)為主［1］。對(duì)于糖尿病患者，由于其代謝紊亂、營養(yǎng)不良、手術(shù)對(duì)血糖水平的影響等因素，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于普通患者。對(duì)胃癌尤其是進(jìn)展期胃癌合并糖尿病的患者，術(shù)后發(fā)生肺部感染、吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥幾率高。為了能更好地防止胃癌合并2型糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將運(yùn)城市中心醫(yī)院腫瘤外科2008年1月至2012年6月收治住院行手術(shù)治療的胃癌合并2型糖尿病36例患者臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例胃癌合并2型糖尿病患者，男性19例，女性17例，年齡55～75歲。經(jīng)胃鏡檢查均確診為胃癌。36例患者中，入院前確診2型糖尿病者27例，入院前已接受正規(guī)糖尿病治療。另9例入院前均否認(rèn)糖尿病史，入院后經(jīng)檢查空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均異常，而被確診為2型糖尿病。糖尿病診斷均符合WHO 2004年診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方式

病灶位于胃竇或胃底的患者給予行遠(yuǎn)端胃或遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，超過胃竇或胃底的患者行全胃切除，腫塊較大或侵犯周圍臟器的給予行聯(lián)合切除或姑息性手術(shù)。全胃切除術(shù)后重建均采用間置空腸代胃術(shù)。本研究中19例患者行全胃切除，7例行近端胃切除，6例行遠(yuǎn)端胃切除，2例行全胃合并脾臟聯(lián)合切除，2例行姑息性手術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期處理方法

1.3.1 術(shù)前處理 常規(guī)行術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前3～7 d，所有患者均開始使用正規(guī)胰島素皮下注射以控制血糖，具體劑量分別為每日三餐前半小時(shí)分別給予6～8 IU短效胰島素皮下注射，18:00點(diǎn)給予8～10 IU長效胰島素皮下注射，每日監(jiān)測(cè)三餐前及空腹血糖。根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整正規(guī)胰島素劑量，血糖難以控制者請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，給予使用胰島素泵治療，使空腹血 糖 控 制 在 6.0～ 8.0 mmol/L 之 間，餐 后 血糖≤11.1 mmol/L，尿酮體為陰性。胃癌患者多伴有營養(yǎng)不良，部分患者出現(xiàn)幽門梗阻，因此術(shù)前營養(yǎng)支持是十分必要的。術(shù)前在控制血糖的情況下，給予流食，并給予外周靜脈途經(jīng)輸注脂肪乳、氨基酸。術(shù)前保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正貧血，保證血紅蛋白大于90 g/L［2］。術(shù)前一天起腸道準(zhǔn)備，術(shù)前半小時(shí)給予第三代頭孢類抗生素靜脈滴注。術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)［3］:空腹血糖5.56～8.50 mmol/L。尿糖(± ～ +)，尿酮體陰性。

1.3.2 術(shù)中處理 手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。由于手術(shù)及麻醉會(huì)應(yīng)激性使糖皮質(zhì)激素增高，同時(shí)加重胰島素抵抗，故手術(shù)過程中慎用含糖補(bǔ)液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，血糖高者使用胰島素泵泵入胰島素，使血糖控制在8.0～11.1 mmol/L之間。術(shù)中均使用空腸營養(yǎng)管放置于空腸輸出袢25 cm處。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后用胰島素泵泵入胰島素使血糖≤11.1 mmol/L，在腸內(nèi)腸外營養(yǎng)期間密切監(jiān)測(cè)血糖。腸外營養(yǎng)期間輸入葡萄糖時(shí)加入胰島素對(duì)抗，(4 g葡萄糖對(duì)抗1 IU胰島素)。術(shù)后建議早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后第2天前后給予自空腸營養(yǎng)管注入5%葡萄糖，確定患者無不適感后給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液行百普力自空腸營養(yǎng)管注入，期間仍需監(jiān)測(cè)血糖。

2 結(jié)果

36例患者中34例施行了胃癌根治術(shù)，2例行姑息性手術(shù)。全部患者術(shù)后恢復(fù)順利，無酮癥酸中毒發(fā)生，無死亡病例。發(fā)生切口感染3例，肺部感染1例，經(jīng)抗感染等處理后痊愈。3例患者術(shù)后出現(xiàn)低血糖，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)?；颊咂骄≡喝諡?5.2 d。

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展，人民生活水平提高，胃癌合并糖尿病患者明顯增多。胃癌合并2型糖尿病一方面可使患者機(jī)體免疫力下降，從而導(dǎo)致胃癌的發(fā)生［4］，另一方面可使患者術(shù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，如切口感染、肺部感染、吻合口漏等，嚴(yán)重影響手術(shù)成效。如果術(shù)前未能有效控制糖尿病或忽視隱性糖尿病的存在，將增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

2型糖尿病起病隱匿，臨床上“三多一少”癥狀常不明顯，容易被忽視。本組病例中9例是入院后常規(guī)檢查被確診。胃癌患者手術(shù)前應(yīng)注意其血糖情況，若為高血糖，則應(yīng)給予監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖，并給予測(cè)糖化血紅蛋白，確診其是否為糖尿病。胃癌合并糖尿病患者一旦確診，則應(yīng)在術(shù)前3～7 d開始給予胰島素皮下注射控制血糖。一般認(rèn)為應(yīng)激狀態(tài)下住院患者的血糖可保持在5.6 ～ 13.8 mmol/L［6］。本組患者均在血糖控制范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中均比較順利，術(shù)后均順利恢復(fù)。高血糖可導(dǎo)致補(bǔ)體功能受損及中性粒細(xì)胞的吞噬作用降低，營養(yǎng)不良，使機(jī)體極易感染［7］，因此，手術(shù)前使用抗生素非常必要。本組患者均于術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性給予三代頭孢抗生素，術(shù)后僅發(fā)生肺部感染1例，給予抗感染后治愈，無膿毒癥、菌血癥的發(fā)生。

在手術(shù)過程中，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)過程中慎用含糖補(bǔ)液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，盡量不使用激素，由于手術(shù)及麻醉會(huì)應(yīng)激性使糖皮質(zhì)激素增高，易發(fā)生嚴(yán)重的高血糖反應(yīng)，導(dǎo)致酮癥酸中毒，要加強(qiáng)術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)。建議手術(shù)過程中每1 h監(jiān)測(cè)1次血糖，以保持血糖平穩(wěn)。胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后營養(yǎng)支持非常重要，2型糖尿病人免疫力低于常人，術(shù)前能量儲(chǔ)備不足，合并胃癌后加重了營養(yǎng)不良，術(shù)后早期常因禁食而加重營養(yǎng)不良，使組織抗感染和愈合能力下降，容易出現(xiàn)吻合口漏、切口感染、肺部感染癥狀，因此術(shù)后對(duì)胃癌合并2型糖尿病患者在控制血糖基礎(chǔ)上應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。本組患者23例給予術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)合外周靜脈營養(yǎng)(包括氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等)，術(shù)后低蛋白血癥僅3例，給予輸入白蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)后順利恢復(fù)。本研究表明，胃癌合并2型糖尿病人術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)是可以實(shí)現(xiàn)的，但要密切注意血糖監(jiān)測(cè)。

糖尿病患者術(shù)后血糖控制應(yīng)精準(zhǔn)，術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。在本研究中，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)低血糖癥狀，出現(xiàn)脈搏細(xì)速、出冷汗、意識(shí)模糊等癥狀，急測(cè)血糖，血糖＜1.5 mmol/L者，即給予靜脈推入高糖后癥狀好轉(zhuǎn)，3例病人均出現(xiàn)在TPN快輸完時(shí)出現(xiàn)掛壁現(xiàn)象，因此在輸入TPN時(shí)應(yīng)注意勤晃動(dòng)，避免胰島素掛壁現(xiàn)象。

綜上所述，通過對(duì)36例胃癌合并2型糖尿病患者的處理認(rèn)識(shí)到，控制血糖對(duì)于胃癌合并2型糖尿病患者的圍手術(shù)期至關(guān)重要，其核心是控制血糖，避免血糖大幅度波動(dòng)，其次是合理使用抗生素及胰島素。手術(shù)前后加強(qiáng)營養(yǎng)支持以上幾點(diǎn)是圍手術(shù)期治療成功的必要條件。

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