崔 勇 尹成玉 徐 欣 黃國建 范永杰

（1.青島開泰耳鼻喉頭頸外科醫(yī)院 山東 青島 266021；2.青島新視界眼科醫(yī)院 山東 青島 266021）

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔下鼻甲手術(shù)超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取措施，防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化，達(dá)到減少或消除傷害性刺激引起疼痛的目的[1]，是目前急性疼痛治療領(lǐng)域一個新的研究方向。鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔下鼻甲部分切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 但手術(shù)刺激和鼻腔填塞造成的鼻周疼痛及頭痛仍然存在，要采用有效的鎮(zhèn)痛措施，但目前仍沒有一種較為滿意的鎮(zhèn)痛方法。 本研究采用隨機(jī)雙盲對照法于術(shù)前及術(shù)畢分別給予曲馬多鎮(zhèn)痛，觀察曲馬多超前鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇56 例全麻行鼻中隔下鼻甲粘膜下部分切除術(shù)患者,年齡18～49 歲?；颊咝?、肺、肝、腎功能及血常規(guī)、凝血功能均在正常范圍。既往均無阿片類藥物應(yīng)用史、無酒精濫用史。 采用雙盲法隨機(jī)分成超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)后鎮(zhèn)痛組，每組28 例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0105）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前肌注阿托品0.5mg，入手術(shù)室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、 脈搏氧飽和度及吸氣末二氧化碳等。 兩組患者均用地塞米松10mg、咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg 誘導(dǎo),用瑞芬太尼、七氟醚、右美托米定維持麻醉。 術(shù)后未用拮抗藥。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

超前鎮(zhèn)痛組在全麻誘導(dǎo)前靜脈滴注曲馬多2.5mg/kg,術(shù)后鎮(zhèn)痛組在手術(shù)結(jié)束時靜脈滴注曲馬多2.5mg/kg。 記錄基礎(chǔ)血壓、術(shù)中、術(shù)后2、6、12、24h 的血壓、脈搏。對術(shù)后2、6、12、24h 鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價。采用視覺模擬評分（VAS）評分：0 為無痛，10 為無法忍受的劇痛。 并記錄術(shù)后24h 止痛藥的需求情況及惡心、嘔吐發(fā)生率。 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥為復(fù)方對乙酰氨基酚口服。 惡心、嘔吐者給予氟哌利多3mg 靜注。

2 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均在手術(shù)結(jié)束后30 分鐘內(nèi)清醒。 術(shù)后2h 兩組VAS 評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后6、12、24hVAS 評分明顯低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組 （P<0.05）（表1）。 術(shù)后需要止痛藥超前鎮(zhèn)痛組3 例 （11%）， 術(shù)后鎮(zhèn)痛組16 例（57%），有明顯差異。 惡心嘔吐發(fā)生率差異無顯著性。

表1 兩組患者各時點(diǎn)的VAS 評分（n=28）

4 討論

手術(shù)后傷口疼痛如不給予很好的鎮(zhèn)痛治療，不僅導(dǎo)致患者精神上的恐懼、焦慮，而且可引起呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等生理功能紊亂，影響手術(shù)治療效果及患者的康復(fù)。 因而術(shù)后鎮(zhèn)痛已越來越受到人們的重視。鼻中隔下鼻甲手術(shù)術(shù)后疼痛原因主要有鼻腔填塞壓迫、 創(chuàng)傷和感染、鼻腔內(nèi)炎性滲出的刺激、個體差異性和精神因素等。 常規(guī)鎮(zhèn)痛療法在疼痛產(chǎn)生后即疼痛引起外周和中樞神經(jīng)可塑性完成后再進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，效果不佳或所用鎮(zhèn)痛藥劑量增大。因而在機(jī)體受到傷害性刺激（如手術(shù)創(chuàng)傷）之前，若預(yù)先采取措施制止其向中樞（脊髓和脊髓上）的傳遞，就能消除或減輕術(shù)后疼痛此即超前鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果確切，且鎮(zhèn)痛藥用量少，使鎮(zhèn)痛藥相關(guān)并發(fā)癥也大大減少[2]。 曲馬多是一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用機(jī)理除與中樞阿片受體相結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）的再攝取，使5-HT 和NA 在鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用[3]。 本研究兩組均采用曲馬多，用藥量與用藥方法均等同， 但術(shù)后各時點(diǎn)超前鎮(zhèn)痛組疼痛評分明顯低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組， 表明曲馬多于手術(shù)開始之前使用比手術(shù)結(jié)束后使用鎮(zhèn)痛效果更好。給藥時間不同產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效果,這可能與疼痛調(diào)節(jié)有關(guān)。疼痛無法傳導(dǎo)的原因可能為突觸后電位太小無法使細(xì)胞去極化達(dá)到閾值而產(chǎn)生動作電位；突觸后電位達(dá)到正常，但動作電位的閾值增高也不能產(chǎn)生動作電位[4]。 下行通路的5-HT 促進(jìn)天門冬氨酸（NMDA）受體介導(dǎo)的興奮性突出后電位（EPSCS）的產(chǎn)生，增強(qiáng)傷害性信息的傳遞，大劑量5-HT 排制抑制EPSCS 的產(chǎn)生。 防止傷害性信息向中樞傳遞[5]。 曲馬多抑制5-HT 的攝取并促進(jìn)其釋放，可能使5-HT 的劑量增多，能夠抑制NMDA 受體介導(dǎo)的EPSCS，使傷害刺激不能傳遞，這是曲馬多術(shù)前比術(shù)后使用更有效的原因[6]。曲馬多是長效鎮(zhèn)痛藥，作用時間6.2 小時左右。 而鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔下鼻甲粘膜下部分切除術(shù)時間較短，一般不超過3 小時，手術(shù)之前使用，能抑制術(shù)中的神經(jīng)中樞敏化的形成，使術(shù)后疼痛明顯減輕同時有效降低了病人的恐懼感。 曲馬多的副作用主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、多汗等[8]，本試驗(yàn)組和對照組比較無明顯差異。 因此， 對于鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)病人應(yīng)用曲馬多超前鎮(zhèn)痛是一種既經(jīng)濟(jì)又方便的鎮(zhèn)痛方法，是一種比較理想的長效中樞性止痛方法。

［1］馬柯,江偉.1 超前鎮(zhèn)痛與背根神經(jīng)外周敏感化[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2003,24(6):380-3821.

［2］莊心良,曾因明,陳伯鑾.1 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版.1 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:2564-25651.

［3］申穎,韓如泉,王保國,等.術(shù)前口服曲馬多在神經(jīng)外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(3):161-164.

［4］Li P,Zhuo M. Sil ent glut am at ergic synapses and nocicept ion inmammalian s pinal cord[J].Natu re,1998,393(6686):695.

［5］WordliczekJ,BanachM,GarlickiJ,etal.Fnfluenle of pre-orintraoperational use of tramadol(preemptiveorpre-ventiveanalgesia)on tramadol requirement inth eearl PostoPerative Period[J].PolJPharmaeol,2002,54(6):693-697.

［6］Kissin I.Preempt ive an algesia[J].Anesthesiology,2000,93(4):1138-1143.

［7］Lehmann KA.Tramadol in acute pain[J].Drugs,1997,53(suppl2):25-33.