王栓鐸 王延朋

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科，南陽(yáng) 473000)

小兒腹股溝疝傳統(tǒng)的治療方法為疝囊高位結(jié)扎術(shù)，采用腹股溝切口，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后存在皮膚對(duì)合不良、切口縫線反應(yīng)、愈合后皮膚瘢痕大等缺點(diǎn)。我院2006年6月～2011年2月采用自制疝鉤針在微型腹腔鏡下行小兒腹股溝疝高位結(jié)扎368例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組368例，男351例，女17例。年齡1～12歲，平均3.5歲。單側(cè)疝345例，雙側(cè)疝23例。病程1～12年，平均3.5年。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):年齡＜14歲;無(wú)嚴(yán)重心肺、血液系統(tǒng)疾病;無(wú)上呼吸道感染;無(wú)嵌頓疝。

1.2 方法

1.2.1 自制疝鉤針 將硬膜外穿刺針彎曲，細(xì)鋼絲前端打磨并制成倒鉤作內(nèi)芯(圖1)。

圖1 自制疝鉤針

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食水8 h，排空膀胱，不插胃管。采用氣管內(nèi)插管全麻。仰臥頭低足高傾斜15°。于臍孔上緣做一4 mm切口，徒手提起臍周皮膚，Veress針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持8～10 mm Hg。置入4 mm trocar，置入3 mm 微型30°或0°腹腔鏡，探查內(nèi)臟及血管有無(wú)損傷。探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口，估計(jì)其缺損大小，觀察對(duì)側(cè)無(wú)有隱匿性疝。腹腔鏡下于患側(cè)腹橫紋相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)鐘體表投影處用16號(hào)針頭刺入，用自制疝鉤針由皮膚刺口穿入，于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半周腹膜外間隙潛行，越過(guò)輸精管和精索表面后刺破腹膜入腹腔，自疝鉤針內(nèi)芯插入7號(hào)絲線，頭端留在腹腔，拔出疝鉤針，線留置入腹膜外間隙;沿原皮膚刺口再次刺入疝鉤針，于內(nèi)環(huán)口外側(cè)半周腹膜外間隙潛行，至穿出的線處穿出腹膜，用疝鉤針內(nèi)芯鉤出絲線，拉出至腹膜外，兩根線頭體外打結(jié)，使絲線留置在皮下;雙側(cè)疝時(shí)同法處理對(duì)側(cè)［1］。皮膚切口無(wú)須縫合。

2 結(jié)果

368例順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝9例，無(wú)嵌頓。手術(shù)時(shí)間5～35 min，平均7 min。1例患兒術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，取活檢后診斷為“肝臟結(jié)核”，經(jīng)及時(shí)抗結(jié)核治療而痊愈。麻醉清醒后即可起床活動(dòng)和進(jìn)流質(zhì)食物。術(shù)后住院1～2 d。術(shù)后疼痛輕微，無(wú)明顯瘢痕。100例隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，2例分別于術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)發(fā)，再次腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎后治愈。

3 討論

小兒腹股溝疝的病因主要是腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全，加上腹壓增高而形成，嬰幼兒的腹肌在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)，單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的，無(wú)須修補(bǔ)［2］。腹腔鏡下縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口能夠做到滿意的疝囊高位結(jié)扎，效果可靠［3］。

單孔微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的優(yōu)點(diǎn):①切口小，4 mm，且隱蔽于臍孔處，疝區(qū)只有一針刺瘢痕，不縫合，愈合后幾乎無(wú)可見(jiàn)痕跡。②恢復(fù)快，住院時(shí)間短，清醒即可進(jìn)食，下床活動(dòng)，本組1～2 d出院。③痛苦小，減少哭鬧，降低腹內(nèi)壓，減少?gòu)?fù)發(fā)。本組均未用鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)明顯哭鬧。④鏡下內(nèi)環(huán)口及周圍血管、輸精管清晰可見(jiàn)，縫扎內(nèi)環(huán)口不會(huì)損傷腹壁下血管、精索血管、輸精管以及腹股溝神經(jīng)。⑤避免了傳統(tǒng)手術(shù)需要解剖疝囊外的各層組織，打開(kāi)腹股溝管，解剖精索，游離疝囊。由于疝囊被精索各層所包繞，傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)腹壁進(jìn)行，必然會(huì)在一定程度上破壞腹股溝管的解剖位置，損傷血管、神經(jīng)和提睪肌。腹腔鏡疝氣針內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)無(wú)須經(jīng)過(guò)解剖以上結(jié)構(gòu)，也無(wú)須切開(kāi)疝囊，避免腹股溝管結(jié)構(gòu)破壞［4］。⑥能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝并同時(shí)治療，避免術(shù)后對(duì)側(cè)疝發(fā)生而再次手術(shù)，并且可同時(shí)治療雙側(cè)疝，無(wú)須另做切口。⑦鏡下直視內(nèi)環(huán)口，能實(shí)現(xiàn)手術(shù)時(shí)真正的高位結(jié)扎，避免傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)尋找疝囊困難及可能的非高位結(jié)扎，復(fù)發(fā)率低，本組復(fù)發(fā)2例，可能與手術(shù)初期，手法不熟練，結(jié)扎不緊有關(guān)。⑧可發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)病，便于及時(shí)治療。本組1例患兒經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，術(shù)中取活檢后診斷為肝臟結(jié)核，經(jīng)及時(shí)抗結(jié)核治療而痊愈。

單孔微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，安全可靠，創(chuàng)傷小，愈合后幾乎無(wú)可見(jiàn)瘢痕，是一種值得推廣的方法。

1 王栓鐸.一孔法腹腔鏡下高位內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝56 例.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2009，11(6):47.

2 吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué)第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.413.

3 應(yīng)福明，馮雪峰.腹腔鏡治療小兒斜疝97例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5:505 －506.

4 唐世龍，李君久，黎東偉，等.改良單孔法微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2010，15(3):225－226.