段光琦 張 敏 管肖浩

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院小兒外科，南通 226010)

腹腔鏡下小兒疝修補(bǔ)經(jīng)歷了三孔法、兩孔法到現(xiàn)在的單孔法，越來越受小兒外科醫(yī)生青睞［1～3］。2009年7月～2011年7月，我們用疝針行單孔腹腔鏡下小兒疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)25例32側(cè)?，F(xiàn)將難點(diǎn)和解決對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，均以腹股溝可復(fù)性包塊就診，查體證實(shí)為腹股溝斜疝。男18例，女7例。年齡14個(gè)月～9歲，其中＜2歲2例，2～5歲15例，6～9歲8例。單側(cè)18例，雙側(cè)7例(其中4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝)。

病例選擇和排除標(biāo)準(zhǔn):可復(fù)性疝(包括有過嵌頓手法復(fù)位成功者)。先選年齡較大兒童，技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)相對(duì)成熟后納入年齡小的兒童。排除滑疝、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝以及疝環(huán)＞3 cm的大疝。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 杭州匯大醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)的疝針［注冊(cè)號(hào):浙杭食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第1080038號(hào)］。由2根略帶弧形的穿刺針組成，每根針直徑2 mm，均由鞘和針芯組成，其中一根針鞘內(nèi)裝有彈簧，針芯遠(yuǎn)端有鉤狀凹槽，按壓尾端針柄可伸出鉤針，勾住結(jié)扎線后放開手柄鉤針回縮，線可被抓牢固(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，仰臥位。最初6例留置尿管。臍環(huán)內(nèi)做5 mm切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg。置入5 mm螺紋trocar，30°腹腔鏡，觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口閉合情況。在前腹壁腹橫紋水平，內(nèi)環(huán)口上緣對(duì)應(yīng)處作為穿刺點(diǎn)，用20 ml注射器針頭刺破局部皮膚作為穿刺標(biāo)記，沿標(biāo)記刺入無鉤穿刺針到內(nèi)環(huán)口上緣的腹膜后，在腹膜后沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣潛行，越過輸精管(或圓韌帶)(圖2)，針尖轉(zhuǎn)向外側(cè)，跨過精索(或圓韌帶)血管到內(nèi)環(huán)口下方中點(diǎn)，穿刺針刺破腹膜伸入到腹腔內(nèi)，退出針芯，從鞘內(nèi)導(dǎo)入一根7號(hào)絲線(圖3)，小心退出針鞘，切勿把線帶出來。從原穿刺點(diǎn)刺入另外一根穿刺針至內(nèi)環(huán)口腹膜后，從外側(cè)緣潛行至出線點(diǎn)進(jìn)入腹腔(圖4)，鉤針鉤住線尾，檢查確切不易滑脫，小心將針和線一并退出，擠出陰囊或大陰唇內(nèi)積氣，收緊縫線打結(jié)(圖5)，檢查內(nèi)環(huán)閉合確切(圖6)，該側(cè)手術(shù)結(jié)束。對(duì)側(cè)如有疝一并處理。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間:單側(cè)18例，前12例15～60 min，后6例8～20 min;雙側(cè)7例15 ～90 min，平均31.8 min。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例，為第6例，年齡22個(gè)月，術(shù)前2天有8 h嵌頓史，手法復(fù)位成功，術(shù)時(shí)見內(nèi)環(huán)口水腫、瘢痕，穿刺過程腹膜有破損，跨越輸精管困難，且看不清輸精管，為防止誤扎，轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)。局部小血腫2例，1例腹壁下血管，1例精索血管，均為自限性，血腫沒有增大，未處理，1個(gè)月后彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)異常;陰囊氣腫1例，術(shù)畢局部穿刺抽出氣體治愈。無陰囊血腫、水腫，無氣腹并發(fā)癥。住院時(shí)間2～5 d，平均 3 d。25例隨訪1～6個(gè)月，平均 3.5月，無睪丸萎縮和回縮。復(fù)發(fā)1例，為本組第1例，術(shù)后2周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能是首次手術(shù)操作不熟練，腹膜多處撕破，又擔(dān)心結(jié)扎了輸精管，內(nèi)側(cè)腹膜沒有扎全，有待再手術(shù)證實(shí)。

圖1 浙江匯大醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)的小兒疝針(鞘和針芯) 圖2 內(nèi)半環(huán)腹膜后穿刺越過輸精管 圖3 穿刺針入腹腔后退出針芯導(dǎo)入絲線 圖4 帶鉤穿刺針經(jīng)外側(cè)腹膜后導(dǎo)入，抓線 圖5 鉤住線尾后退出穿刺針，收線結(jié)扎內(nèi)環(huán) 圖6 手術(shù)完成后內(nèi)環(huán)閉合完全

3 討論

腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，達(dá)到真正的“高位”，符合外科原則。鏡下所見局部解剖清晰，不易誤傷，不需要解剖腹股溝管和剝離疝囊，腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，精索神經(jīng)血管和提睪肌亦不受損傷，故無水腫、血腫和出血等并發(fā)癥發(fā)生［4～6］。尤其對(duì)于發(fā)生率較高的隱性疝的發(fā)現(xiàn)和同步治療突顯優(yōu)勢(shì)。我們觀摩了李索林用自己設(shè)計(jì)的疝針行單孔腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，感覺針的設(shè)計(jì)優(yōu)越性頗多，操作簡(jiǎn)單。但是剛開始使用依然會(huì)遇到不少細(xì)節(jié)問題，值得總結(jié)和初學(xué)者借鑒。

(1)穿刺點(diǎn)選擇要恰當(dāng)。穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確與否直接影響手術(shù)過程是否順利。位置低，往往刺到恥骨上，未到內(nèi)環(huán)邊緣，而是在腹股溝管，穿刺針走行困難，收線打結(jié)后局部可殘留凹陷，有復(fù)發(fā)的隱患;太靠外側(cè)，針走行至內(nèi)側(cè)緣時(shí)受弧度影響，轉(zhuǎn)彎困難，跨越輸精管難度也增加;穿刺點(diǎn)太靠?jī)?nèi)側(cè)，容易傷及腹壁下血管，導(dǎo)致血腫形成。解決辦法是:穿刺前先用止血鉗頭按壓體表內(nèi)環(huán)投影區(qū)，找到大概位置，一般在腹橫線水平，同時(shí)把鏡頭推進(jìn)，腹壁下血管清晰可見，避免損傷。然后用針頭刺入皮下確定位置。先用針頭穿刺優(yōu)點(diǎn)是一旦定位不準(zhǔn)，可更換位置，針眼小不影響外觀;直接用疝針穿刺皮膚比較困難，如果力度把握不好可能會(huì)突然刺入腹腔造成額外損傷。

(2)借助導(dǎo)絲，方便絲線引入腹腔。由于氣腹原因，腹腔有一定壓力，絲線不易穿入腹內(nèi)，或雖導(dǎo)入但進(jìn)入腹腔的一段不夠長(zhǎng)，在穿刺第二根針時(shí)，線易回縮到腹膜后，一旦回縮要重新穿刺。解決辦法是:把7號(hào)絲線一頭系在導(dǎo)絲末端，打一個(gè)單結(jié)，把絲線和導(dǎo)絲同時(shí)導(dǎo)入腹腔，極容易導(dǎo)入而且伸入的長(zhǎng)短可以隨意調(diào)整。導(dǎo)絲可借助硬膜外穿刺留置導(dǎo)管或靜脈穿刺導(dǎo)絲，小兒6號(hào)、8號(hào)氣囊尿管的導(dǎo)絲也可，就地取材，方便即可。退出穿刺針，但線和導(dǎo)絲同時(shí)留在腹腔。待第二根針穿入后，導(dǎo)絲要向外退一點(diǎn)，絲線就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)弧度，便于鉤針勾住線尾。鉤針抓牢線尾后先退出導(dǎo)絲，再把鉤針退出，就可以在腹壁外打結(jié)了。

(3)穿刺針跨過輸精管困難的對(duì)策。多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣先穿刺內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)緣窄，有輸精管跨過。由于疝內(nèi)容物的反復(fù)進(jìn)出，使得內(nèi)環(huán)口周圍腹膜與附近組織粘連，輸精管通常與腹膜粘合緊密，腹膜又很薄，疝針跨過輸精管更困難。要從該間隙穿過疝針，是本手術(shù)的難點(diǎn)，而且過了輸精管又遇到精索靜脈，非常容易損傷。解決辦法是:先從輸精管下走針，針頭左右擺動(dòng)以擴(kuò)大其間隙，然后退出針芯，從鞘內(nèi)快速注入適量生理鹽水，使腹膜漂浮，再把針芯裝上，向后退至輸精管外，針頭輕輕剝離輸精管便可容易分開。然后針尖向外滑行，可順利通過精索血管與腹膜的間隙，這時(shí)就可穿破腹膜了。劉建等［7］建議:在縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半時(shí)，縫合針快抵達(dá)輸精管時(shí)，針尖端向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)數(shù)毫米，稍遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)口，此處腹膜與輸精管粘連相對(duì)疏松得多，縫合針容易跨過。確認(rèn)針體越過輸精管后，繼續(xù)向盆腔方向進(jìn)針5～10 mm，針尖端緊貼腹膜由內(nèi)向外側(cè)滑行，可輕松跨過精索血管，抵達(dá)內(nèi)環(huán)口下方，在較平坦緊張?zhí)幋唐聘鼓と敫?。?duì)女性患兒，以同樣方法盡量剝離圓韌帶，確實(shí)剝離困難可連同圓韌帶一起結(jié)扎。

(4)手術(shù)開始前檢查好器械，以防術(shù)中不測(cè)。鉤針退出過程絲線滑脫，原因多是沒有鉤確實(shí)，草率退針。如果線尾已到穿刺口，可用蚊氏鉗取出，脫落到腹壁內(nèi)只好重新置入了。解決辦法是鉤針抓住線尾后，不要立刻退針，要一手抓住腹外線段，另一手將穿刺針向腹腔推入，感受到能耐受一定拉力再退針。另一原因是穿刺針多次使用，針鞘的頂端變形或彈簧彈性減弱，鉤住的線不能卡牢固，退針時(shí)遇到腹壁阻力，線滑脫。因此，手術(shù)開始之前要常規(guī)檢查、調(diào)試穿刺針抓線有無問題，在導(dǎo)入腹腔鏡的線端打一單結(jié)，也可減少鉤針滑脫。另外，多準(zhǔn)備備用器械，穿刺針要不斷更新。

(5)收線打結(jié)前細(xì)節(jié)不能忽略。建立氣腹后受腹腔壓力影響?zhàn)弈覂?nèi)積聚較多氣體，殘余氣體會(huì)影響手術(shù)效果和導(dǎo)致遠(yuǎn)端疝囊積液［8，9］。收線打結(jié)前要擠出氣體，打結(jié)后觀察，如果內(nèi)環(huán)閉合緊密，陰囊或大陰唇不受腹壓影響再次出現(xiàn)積氣隆起，證明結(jié)扎可靠，否則有日后復(fù)發(fā)的可能，要再次加強(qiáng)覆蓋。如已經(jīng)結(jié)扎而忘記擠壓陰囊或陰唇排氣，可術(shù)畢穿刺抽出積氣。

(6)腹膜結(jié)扎不全或巨大疝雙重覆蓋，減少復(fù)發(fā)。內(nèi)環(huán)口腹膜下縫合時(shí)切勿撕裂腹膜，如懷疑腹膜撕裂或縫合不全，需再次縫合。剛開始使用腹腔鏡做疝手術(shù)，由于受二維圖像影響，方向感差，深淺體會(huì)不到，很容易穿破腹膜，尤其年齡小患兒，氣腹空間小，操作空間小，腹膜薄，手術(shù)較困難，縫合不盡滿意［4］。特別是內(nèi)側(cè)穿破機(jī)會(huì)更多，造成結(jié)扎不全。而且反復(fù)穿刺，易傷及腹膜后血管、輸精管。解決辦法是:穿刺針插入腹膜和腹膜外脂肪層之間，緊貼半透明的腹膜穿針，這樣可剝開腹膜和精索血管及輸精管，避免損傷［10］。而且可以清楚看到針尖行走，減少穿破機(jī)會(huì)。疝環(huán)＞2 cm時(shí)，第一道線引出后，不急于結(jié)扎，再在第一環(huán)外側(cè)重復(fù)引一條結(jié)扎線，使內(nèi)側(cè)皺襞覆蓋在局部。再擠出陰囊氣體，分別收緊結(jié)扎，內(nèi)環(huán)口相對(duì)增厚牢固。疝環(huán)＞3 cm是否同樣合適，有待經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累。

總之，與傳統(tǒng)方法相比，本方法損傷小，術(shù)后幾乎不留瘢痕，更為患兒及家屬接受。腹腔鏡下可清楚看到內(nèi)環(huán)口及精索，尋找方便且迅速;直接經(jīng)腹結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，無需切開各層組織及剝離疝囊［6］。雖然剛開始使用腔鏡操作困難，方向感差，需要花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，損傷、并發(fā)癥也多，但任何技術(shù)都有熟練的過程，單孔腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)在操作熟練后，手術(shù)時(shí)間單側(cè)只需8 min左右，雙側(cè)疝與單側(cè)住院時(shí)間相同。除腹腔鏡外不需再向腹腔進(jìn)持針器械操作，既減少損傷，又縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快，效果好，復(fù)發(fā)率低，確實(shí)值得推廣。

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