馮 青 許效坤 曹希武 蘇海濤 丁光寧 徐國(guó)興

(河北省滄州市人民醫(yī)院骨科，滄州 061000)

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，隨著交通事故的頻發(fā)，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率在不斷增加［1］。本文回顧比較我科2004年3月～2009年8

月53例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定(閉合復(fù)位組)和45例采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(切開(kāi)復(fù)位組)治療非粉碎型內(nèi)外踝雙骨折的術(shù)中情況及術(shù)后療效，探討閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的可行性及2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):20～60歲，手術(shù)治療Weber-AO分類［2］內(nèi)外踝均有骨折須內(nèi)固定且無(wú)下脛腓分離患者。排除標(biāo)準(zhǔn):垂直壓縮型骨折、粉碎骨折單純螺釘無(wú)法固定及骨折無(wú)法手法復(fù)位滿意者。入院后向患者解釋2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，充分尊重患者的知情同意權(quán);對(duì)于皮膚挫傷較重、踝關(guān)節(jié)腫脹明顯、患者一般情況不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者建議選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折。2組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。2組麻醉均采用硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)使用止血帶。

閉合復(fù)位組:在C形臂X線機(jī)透視下，先采取與受傷機(jī)制相反的方向進(jìn)行手法復(fù)位，推壓移位的骨塊使之復(fù)位。如為旋前型骨折則采取內(nèi)翻的姿勢(shì)，足部保持在90°背伸位，同時(shí)用兩手?jǐn)D壓兩踝使之復(fù)位。旋后型骨折足部90°背伸位，然后外翻整復(fù)。助手將滿意復(fù)位骨折把持住或用巾鉗皮外暫時(shí)夾持固定。在C形臂X線機(jī)透視下行骨折內(nèi)固定，內(nèi)固定順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝。首先，行外踝骨折固定，在選定部位螺釘固定由前向后擰入，使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用。然后，行內(nèi)踝骨折固定，先用2枚1.0 mm克氏針維持復(fù)位，并將其針尾折彎，以利于空心螺釘固定，再選定空心螺釘固定位置，穿入導(dǎo)針，不需攻絲，擰入空心螺釘，如骨折塊仍有旋轉(zhuǎn)傾向，則加用1枚空心螺釘。骨折固定后，行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查，或C形臂X線透視下證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，切口縫合包扎。

切開(kāi)復(fù)位組:首先，行外踝骨折固定，依據(jù)骨折情況在踝關(guān)節(jié)外側(cè)取縱行切口10～15 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露外踝及腓骨干遠(yuǎn)端，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)，將骨折復(fù)位在外踝及腓骨干遠(yuǎn)端置入解剖形鈦板。然后，行內(nèi)踝骨折固定，選內(nèi)側(cè)弧形切口約5 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露骨折端，將骨折復(fù)位，應(yīng)用空心螺釘或螺釘固定將骨折固定。

術(shù)后處理:術(shù)后對(duì)有韌帶損傷患者采用石膏制動(dòng)6周，以確保韌帶愈合;對(duì)于無(wú)韌帶損傷患者不行外固定。術(shù)后2～3 d局部疼痛減輕，石膏制動(dòng)患者即行足趾、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，未予外固定者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6～8周可逐漸負(fù)重。術(shù)后4、6、8、12、16、20周、半年、1年復(fù)查 X線片。根據(jù)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)判定骨折愈合時(shí)間:踝關(guān)節(jié)骨折處無(wú)壓痛;患者在無(wú)助行器輔助的條件下可獨(dú)立負(fù)重行走30步;X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨小梁通過(guò)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、切口感染、骨折愈合后外踝有無(wú)疼痛及踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分按美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot ﹠ Ankle Society，AOFAS)推薦的足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分［3］，優(yōu):90 ～100分;良:75～89分;一般:50～74分;差≤50分。該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、踝關(guān)節(jié)功能及對(duì)線關(guān)系等評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

閉合復(fù)位組2例失訪，51例術(shù)后隨訪16～81個(gè)月，平均29.7月，骨折全部愈合;切開(kāi)復(fù)位組3例失訪，42例術(shù)后隨訪17～80個(gè)月，平均28.3月，1例出現(xiàn)骨折不愈合，經(jīng)切開(kāi)取髂骨植骨后骨折愈合。2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、切口感染、骨折愈合后外踝有無(wú)疼痛及術(shù)后1年隨訪AOFAS足踝評(píng)分見(jiàn)表2。閉合復(fù)位組術(shù)前后典型圖片見(jiàn)圖1～4。閉合復(fù)位組在術(shù)中出血量、切口感染、骨折愈合后外踝出現(xiàn)疼痛方面明顯優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位組(P＜0.05)。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、皮瓣壞死、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)例情況比較(±s)

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)例情況比較(±s)

*Fisher’s檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時(shí)間(月)切口感染(例)骨折愈合后外踝疼痛(例)AOFAS 足踝評(píng)分優(yōu)良可差閉合復(fù)位組(n=51)37.6 ±15.2 4.9 ±3.2 2.9 ±1.1 0 1 42 6 2 1切開(kāi)復(fù)位組(n=42) 42.3 ±17.7 41.3 ±15.7 3.5 ±1.8 4 13 32 7 2 1 t(χ2、Z)值 t= －1.378 t= －16.172 t= －1.976 χ2=15.139 Z = －0.709 P 值 0.172 0.000 0.051 0.038*0.001 0.478

3 討論

圖1 術(shù)前X線片示踝關(guān)節(jié)骨折(旋后－外旋Ⅵ度) 圖2 術(shù)后X線片示骨折解剖復(fù)位、內(nèi)固定位置滿意 圖3 切口及縫合情況 圖4 術(shù)后11周骨折愈合

踝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，屈伸為其主要功能，是將人體重力由垂直方向轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)，要承受很大的負(fù)荷。因此，踝關(guān)節(jié)骨折只有恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系才能獲得最佳結(jié)果［4，5］。閉合整復(fù)外固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用保守方法，對(duì)于較復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折很難保持其解剖復(fù)位至骨折愈合，反復(fù)整復(fù)和復(fù)位的丟失將影響療效，偶有發(fā)生外固定后壓瘡、皮膚壞死，因制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙和廢用性骨質(zhì)疏松。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折目前應(yīng)用最多的是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式療效肯定［6，7］，但也有一些缺陷:切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定會(huì)進(jìn)一步破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血運(yùn)，對(duì)骨折愈合有一定影響;存在切口大，影響美觀，切口感染，內(nèi)固定外露，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折，先通過(guò)手法使骨折閉合復(fù)位滿意，然后經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定維持骨折對(duì)位，綜合了閉合整復(fù)外固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，避免了單純使用這2種方法的一些缺陷。該手術(shù)切口小、美觀，采用2～4個(gè)0.5 cm切口，使術(shù)后切口感染和皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，特別為局部挫傷或張力性水泡嚴(yán)重的病人提供了早期手術(shù)的機(jī)會(huì)。該術(shù)式侵入性操作相對(duì)簡(jiǎn)單，出血少，切口愈合快，不剝離骨膜，避免損傷骨折塊周圍血液供應(yīng)，利于骨折愈合。

本研究結(jié)果顯示閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折獲得的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定暴露骨折端，具有在肉眼直視下將骨折復(fù)位獲得滿意踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)勢(shì)，但經(jīng)隨訪證實(shí)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折同樣也能獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能。閉合復(fù)位組出血量顯著少于切開(kāi)復(fù)位組(t=－16.172，P=0.000)。閉合復(fù)位損傷小，不破壞骨折端血運(yùn)，利于骨折愈合，為骨折術(shù)后早期下地活動(dòng)及功能鍛煉打下基礎(chǔ)。本研究閉合復(fù)位組骨折愈合時(shí)間(2.9 ±1.1)月較切開(kāi)復(fù)位組(3.5 ±1.8)月短，差異雖無(wú)顯著性(P=0.051)，但P值接近0.05，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

外踝骨折最常用的固定方法為鋼板及單純螺釘固定。外踝骨折行鋼板內(nèi)固定后，內(nèi)固定物常會(huì)導(dǎo)致外踝疼痛。切開(kāi)復(fù)位組有13例(13/42，30.9%)骨折愈合后主訴外踝疼痛，與Brown等［8］的報(bào)道鋼板內(nèi)固定后31%出現(xiàn)外踝疼痛相符。閉合復(fù)位組51例中，僅有1例(2.0%)骨折愈合后主訴外踝疼痛，與Kim等［9］的報(bào)道單純螺釘固定只有2%的患者主訴外踝疼痛相符。上述患者骨折愈合取出內(nèi)固定物后外踝疼痛逐漸消失，即外踝疼痛與內(nèi)固定物選擇有關(guān)。因此，外踝骨折單純應(yīng)用螺釘固定有一定優(yōu)勢(shì)。

踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后感染率有報(bào)道高達(dá)18%［7，10］。本研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位組無(wú)術(shù)后感染發(fā)生，切開(kāi)復(fù)位組術(shù)后4例(8.9%)出現(xiàn)切口紅腫、皮緣壞死，經(jīng)換藥后切口愈合，無(wú)深部感染發(fā)生，2組切口感染發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.038)，切開(kāi)復(fù)位組感染原因考慮為踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)腫脹較重，血液循環(huán)部分受阻;切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)需要暴露深部組織，感染風(fēng)險(xiǎn)加大，皮膚血運(yùn)再次受損。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定組無(wú)切口感染發(fā)生，考慮與微創(chuàng)、不破壞骨折端皮膚血運(yùn)有關(guān)。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定具有出血少、切口感染發(fā)生率低、骨折愈合后外踝疼痛發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，并能獲得較好的踝關(guān)節(jié)功能。因此，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折可行，療效較好。但該術(shù)式對(duì)病例選擇有一定要求，對(duì)于嚴(yán)重粉碎的踝關(guān)節(jié)骨折、垂直壓縮型踝關(guān)節(jié)骨折及陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折不適合［11］。

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