劉寶東 劉 磊 李 巖王 鴻 胡 牧 錢 坤 支修益

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

自從 Dupuy等［1］2000年將射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)應用于3例肺癌的治療，10年來，國內(nèi)外的研究已經(jīng)證實其治療肺部腫瘤的有效性和安全性［2］。由于CT引導下RFA治療肺癌具有微創(chuàng)、定位準確、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在歐美發(fā)達國家RFA已經(jīng)成為不能手術肺部腫瘤的首選微創(chuàng)技術之一。我院自2006年10月開展了開胸射頻消融治療肺癌的臨床工作，療效滿意。在部分肺癌中心，RFA已經(jīng)成為不能手術肺部腫瘤患者的治療方法。但是，由于擔心某些并發(fā)癥，尤其是氣胸的發(fā)生，限制了醫(yī)生開展的積極性。我們自2007年3月開始在CT引導下射頻消融術治療肺癌。本文回顧性分析我院2007年3月～2009年6月進行的90例不能手術肺癌的CT引導下射頻消融術，探討其學習曲線。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

CT引導下射頻消融術治療肺癌的入組標準:①高齡不能耐受手術的周圍型早期肺癌;②因心肺功能差不能耐受手術的周圍型肺癌;③不愿意接受手術的周圍型早期肺癌;④腫瘤距離大血管或較大支氣管 ＞1.0 cm。

所有操作由射頻消融研究組完成，按照時間順序分為3組(A、B和C組，每組30例)。術前常規(guī)檢查包括腫瘤標志物，胸部CT、SPECT或PET，腹部B超，骨掃描，頭顱磁共振等，并盡量獲取病理學診斷(纖維支氣管鏡、CT引導下肺穿刺活檢)。患者的性別、年齡、體力狀況(ECOG)評分、病理學類型、病灶大小、消融灶數(shù)量、位置等臨床資料比較見表1，具有可比性。

表1 3組臨床資料比較(n=30)

1.2 方法［3］

專門成立由胸外科醫(yī)生、放射科技師和護士構成的研究小組行CT引導下射頻消融治療［3］?？紤]到患者存在自主呼吸或者咳嗽等因素，射頻針在肺內(nèi)活動度容易引起肺的副損傷，因此我們選擇錨狀射頻針 RITA產(chǎn)品(RITA射頻針 StarBurst XL，StarBurst Xli，RITA射頻發(fā)生器)。根據(jù)病灶大小設定出針長度，保證消融灶邊緣超過腫瘤邊緣0.5～1 cm，以殺死腫瘤生長最活躍的周邊部分［3］。術后根據(jù)患者身體狀況給予放化療和生物靶向治療，每3個月復查一次，項目包括血清腫瘤標志物、胸部增強CT掃描(腫瘤大小以射頻消融后5 min掃描結果為基準)、腫瘤SPECT或PET顯像(T/N值≥2.5判斷為惡性)。

1.3 觀察指標

操作時間指從CT定位開始到射頻消融結束CT掃描為止;射頻消融時間指開始加熱消融到消融結束的時間;射頻針病灶定位時間即操作時間減去消融時間;并發(fā)癥指射頻消融圍手術期出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括嚴重并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥和副反應［3］;術后住院時間指射頻消融術后到病人沒有并發(fā)癥可以出院的時間;治療后1個月行胸部增強CT掃描，病灶低密度無增強為完全消融，否則為消融不全。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，對于符合正態(tài)分布的計量資料采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，兩兩比較用LSD;對于不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis H);對于計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腫瘤位于右上肺27例、右中肺3例、右下肺21例、左上肺26例、左下肺11例、雙肺2例。臨床分期:Ⅰa期6例，Ⅰb期4例，Ⅱb期5例，Ⅲa期12例(T38例、N24例)，Ⅲb期14例(T411例、N33例)，Ⅳ期49例(包括骨轉移、腦轉移、肝轉移、對側肺內(nèi)轉移)。病理學類型:鱗癌27例、腺癌56例、小細胞癌4例、大細胞癌3例。A組在14個月內(nèi)完成，平均每月2.1例;B組在7個月內(nèi)完成，平均每月4.3例;C組在6個月內(nèi)完成，平均每月5例，其中1例術后10天因呼吸衰竭死亡。

統(tǒng)計學分析結果見表2，操作時間和定位時間A、B組＞C組，術后住院時間A組＞B、C組，3組間腫瘤完全消融率和并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異，并發(fā)癥包括氣胸9例、咯血6例、咳嗽5例、皮下氣腫1例、胸痛和胸膜反應10例，均治愈。

表2 射頻消融治療結果及并發(fā)癥(n=30)

3 討論

肺癌是當今對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤之一。2008年4月29日衛(wèi)生部發(fā)布的第三次全國居民死因調(diào)查結果顯示［4］:在過去的30年中肺癌死亡率上升了465%，肺癌成為我國惡性腫瘤首位死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%。隨著人口老齡化，肺癌在中老年患者的比例逐年增加，這些患者往往存在合并癥，不適合常規(guī)開胸手術，于是許多新的治療方法應運而生，不適合手術者應該選擇射頻消融術，國外文獻報道射頻消融治療肺部腫瘤的適應證鎖定在早期非小細胞肺癌和肺轉移瘤，但從國內(nèi)的實際情況和倫理學出發(fā)，愿意接受射頻消融治療的肺癌患者更多屬于中晚期(不能手術)［3］，而能夠接受手術者接受如全胸腔鏡下的肺癌根治術［5］。

盡管CT引導下射頻消融治療肺部腫瘤的安全性和有效性已得到普遍認可，但是該技術仍未得到廣泛應用。一方面射頻消融治療系統(tǒng)參數(shù)不統(tǒng)一:諸如肺部腫瘤應該選擇什么樣的射頻針?消融體積、溫度、時間等也不統(tǒng)一，療效評價方法也需要統(tǒng)一;另一方面CT引導下射頻消融治療肺部腫瘤較肝臟腫瘤難度大，并發(fā)癥較難處理，特別是氣胸風險的存在，也使絕大多數(shù)醫(yī)院處在早期發(fā)展階段。盡管部分醫(yī)院不存在以上因素，但是由于對射頻消融治療肺癌的地位認識問題［6，7］，以及如何處理好與其他物理療法(特別是放療等)的關系等［8］，也是影響推廣的因素之一。國外有學者已證實腫瘤射頻消融存在著學習曲線［9，10］。

所謂學習曲線是指在不斷學習中逐步完成并熟練掌握某一項操作的過程。CT引導下射頻消融治療肺癌要求術者不僅有嫻熟的肺穿刺技術，且需相當豐富的胸外科經(jīng)驗，但肺穿刺又不同于肺射頻消融，因為兩者的穿刺針粗細不同，穿刺部位的準確度也不一樣。CT引導下射頻消融治療肺癌的學習曲線主要依據(jù)以下5個方面進行推斷:操作時間、射頻消融時間、并發(fā)癥發(fā)生率、消融率和術后住院時間［7］。文獻報道［10］CT 引導下射頻消融治療肺轉移瘤的學習曲線例數(shù)為35例。本文分析射頻研究小組的90例肺癌CT引導下射頻消融治療結果，分三個階段:A組在14個月內(nèi)完成，平均每月2.1例;B組在7個月內(nèi)完成，平均每月4.3例;C組在6個月內(nèi)完成，平均每月5例。3組病例在性別、年齡、ECOG評分、病灶大小、消融灶個數(shù)和位置等無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。在A組和B組，盡管消融程序按照產(chǎn)品說明書進行，但是腫瘤的穿刺定位流程沒有固化，穿刺定位的準確性差，針對術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥沒有預判和處理經(jīng)驗，以及消融的范圍究竟多大合適不明確，以上因素使得操作時間尤其定位時間較長(P＜0.05)，并發(fā)癥的發(fā)生率較高(P＞0.05)，完全消融率也偏低(P＞0.05)，尤其在早期，對于胸膜反應的處理沒有好的辦法，4例不得不終止消融。而在C組，隨著例數(shù)的增加和經(jīng)驗的積累，我們規(guī)范了CT引導下射頻消融治療肺癌的操作流程，使穿刺定位流程固化，穿刺定位的準確性得以提高，保證周圍型肺癌的消融灶邊緣超過腫瘤邊緣0.5～1 cm，對術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預判和處理，如對貼近胸膜的腫瘤術前予以鎮(zhèn)痛;咳嗽的病人鎮(zhèn)咳或術中經(jīng)射頻針注水孔注入利多卡因;術中保持患者均勻呼吸，禁止深呼吸以減少氣胸的發(fā)生，對已經(jīng)發(fā)生的氣胸行胸腔穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流;對發(fā)生胸膜反應的患者降低靶溫度到70℃，然后逐漸升溫等。因此C組的操作時間、射頻針在病灶的定位時間、術后住院時間明顯縮短，盡管腫瘤完全消融率3組間無統(tǒng)計學差異，但也可以看到提高的趨勢。本組的學習曲線之所以為60例，高于國外的報道［8］，可能的原因之一是本組病例中，腫瘤較深在或鄰近肺門、心臟大血管，穿刺定位困難所致。

關于與操作有關的并發(fā)癥發(fā)生率，一篇系統(tǒng)回顧［2］報道為 15.2% ～ 55.6%，死亡率為 0% ～5.6%;最常見的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率為4.5% ～61.1%，大部分病例具有自限性，僅3.3% ～38.9%(平均11%)需要放置胸腔閉式引流。本研究中，并發(fā)癥的發(fā)生率為34.4%(31/90)，死亡率為1.1%(1例)，其中嚴重并發(fā)癥(氣胸需要胸腔閉式引流)發(fā)生率為1.1%(1例);次要并發(fā)癥包括氣胸8.9%(8 例)、咯血6.7%(6 例)、咳嗽5.6%(5 例)、皮下氣腫1.1%(1 例)、胸膜反應 11.1%(10 例);副反應主要是發(fā)熱和痰中帶血，3～5天自愈。由于本研究小組胸外科成員均具有肺穿刺的經(jīng)驗［11，12］，因此掌握RFA比較容易，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較低，這也可以解釋為什么從趨勢上看B組和C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，但是3組間的并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異，并且C組中1例術前即存在嚴重的慢性阻塞型肺疾病，肺功能較差，PS評分為2，術后10天因呼吸衰竭死亡，強化了把握適應證的重要性。

CT引導下射頻消融治療肺癌不僅要求術者具備嫻熟的肺穿刺技術，也要有處理并發(fā)癥的能力。為此，我們首先制定了CT引導下射頻消融治療肺癌的操作規(guī)范，要求在我科的進修生均要參加肺穿刺和肺射頻的觀摩，在上級醫(yī)師指導下經(jīng)過觀摩、助手、部分操作、完全操作等階段。其次學習如何處理各種并發(fā)癥，如胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術等。再次是要求組成相對固定的肺射頻消融研究小組，有經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師在現(xiàn)場指導或協(xié)助，有技術熟練的放射科技師進行CT定位和三維重建，有配合熟練的護士及時發(fā)現(xiàn)情況并進行處理，由業(yè)務精通的工程師對射頻設備的指標監(jiān)控與調(diào)整等。最后要求定位穿刺的醫(yī)生要有立體解剖學概念，因為術中往往需要借助三維重建CT影像才能定位準確。

總之，本研究證實了CT引導下射頻消融治療肺癌的學習曲線，經(jīng)過60例的經(jīng)驗積累，會縮短射頻消融的操作時間和住院時間。致謝:統(tǒng)計學處理由我院循證醫(yī)學中心孫菲老師完成，在此表示感謝

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