胡長青 閆厚軍 付貫忠 王 磊 張吉慶

(解放軍第252醫(yī)院手足外二科，保定 071000)

手部能夠發(fā)揮其重要功能，不僅取決于手指的數(shù)量而且也取決于各手指的長度，如何安全有效的延長殘指的長度一直是臨床探索的重要課題之一。臨床上對(duì)于手指缺損或缺如多行再造或移植等方法，但這些術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，急診手術(shù)難以完成［1］，同時(shí)造成供區(qū)相應(yīng)功能障礙，不易被患者接受。2006年9月～2010年7月我科采用微型外固定器對(duì)15例(23指)進(jìn)行指體延長及再造，獲得良好的效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男6例，女9例。年齡15～35歲，平均26歲。均為外傷性手指缺損，電鋸傷6例11指，擠壓傷8例10指，爆炸傷1例2指。單側(cè)示指7例，同側(cè)示中指4例，同側(cè)環(huán)小指3例，同側(cè)拇食指1例。殘指長度:最短的僅剩余近節(jié)指體，最長的近節(jié)及中節(jié)均存在。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇殘端愈合后3個(gè)月～2年，平均10個(gè)月。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):指骨骨骺閉合，殘端修整術(shù)后至少3個(gè)月，無殘端痛、幻指痛及指端潰瘍發(fā)生。

1.2 方法

臂叢麻醉7例，指根神經(jīng)阻滯麻醉8例。在殘指需要延長的指節(jié)近端打入2枚細(xì)克氏針，遠(yuǎn)端打入1枚克氏針，將Ⅰ型掌指骨微型外固定器(蘇州市百得醫(yī)療器械有限公司)臨時(shí)固定在克氏針上(圖1)，暫不擰死螺母。在殘指尺背側(cè)或橈背側(cè)做長約0.5 cm小切口，避開伸肌腱，微動(dòng)力系統(tǒng)小針鋸伸入切口內(nèi)將指骨潛行鋸斷，紗布按壓止血同時(shí)擰死微型外固定器上各螺母，如無明顯出血可不縫合或選擇縫合1針。術(shù)后1周開始行指骨延長，每天早晚調(diào)節(jié)外固定器各1次，每天延長0.5 mm，殘指延長達(dá)到預(yù)期長度后停止，待骨延長部位出現(xiàn)連續(xù)骨皮質(zhì)時(shí)拆除外固定器。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均45 min。術(shù)后恢復(fù)良好，在骨延長停止2個(gè)月左右延長部位出現(xiàn)連續(xù)骨皮質(zhì)(圖1，2)。15例隨訪0.5～2年，平均10個(gè)月，骨愈合良好，殘指外形美觀，血運(yùn)及感覺較延長前無明顯變化，且再造指功能得到明顯改善，對(duì)指、捏合、捻搓功能不同程度恢復(fù)?；贾副硞?cè)切口小，無明顯瘢痕。延長手指長度:1 cm 12 指(圖3，4)，1.5 cm 9 指，2 cm 2 指。

3 討論

長期以來，顯微外科及整形外科醫(yī)生對(duì)殘指的修復(fù)多采取移植或再造，但移植第二足趾或第一趾甲皮瓣勢(shì)必造成足部組織缺失，影響患者行走功能［2］。也有醫(yī)生嘗試髂骨及皮瓣移植再造手指，但皮瓣臃腫、不耐磨、無感覺等缺點(diǎn)突出［3］。我們?cè)O(shè)計(jì)的這種殘指延長法對(duì)于指體本身或其他部位都是微創(chuàng)的，不造成身體任何部位的副損傷。延長過程安全、可靠，不需固定指體，所以不造成指體關(guān)節(jié)僵直，而且對(duì)延長后的指體末梢感覺及血運(yùn)沒有影響。

應(yīng)用本法須注意殘端恢復(fù)情況，存在殘端痛、幻指痛的病人在實(shí)施該術(shù)式時(shí)會(huì)加重神經(jīng)癥狀，殘端有小潰瘍創(chuàng)面在延長術(shù)中易發(fā)生感染或繼發(fā)性指骨外露，以上情況須經(jīng)手術(shù)處理好轉(zhuǎn)3個(gè)月后實(shí)施該手術(shù)，為手術(shù)相對(duì)禁忌證。本法適用于指骨骨骺閉合后的患者，對(duì)于年幼患者，指節(jié)近端打入的2枚克氏針會(huì)損傷骨骺導(dǎo)致指骨生長停滯，為手術(shù)絕對(duì)禁忌證。本組患者年齡15～35歲，指骨部骨骺均已閉合，但35歲以上患者未入選，考慮到成骨能力隨年齡增長遞減的情況，35歲以上患者延長指骨的潛力有限，35歲以上也可認(rèn)為是該術(shù)式相對(duì)禁忌證。

微型外固定器延長指骨的方法遵循了骨細(xì)胞骨膜下成骨的原理;微動(dòng)力系統(tǒng)小針鋸對(duì)骨膜破壞極小，術(shù)后1周待骨膜修復(fù)后即可行骨牽引術(shù)，骨延長與成骨同步進(jìn)行，不必植骨即可在骨膜下形成新骨。與游離足趾移植等術(shù)式相比，技術(shù)容易掌握，不需要精細(xì)的顯微外科技術(shù)，患者只要保留近節(jié)指骨就可以行該術(shù)式，并將指骨延長到接近中節(jié)水平，病人更易接受。

圖1，2 環(huán)指中節(jié)延長過程及后期可見新生骨皮質(zhì) 圖3 術(shù)前指骨延長器固定情況圖4 環(huán)指延長術(shù)后，較術(shù)前延長約1 cm

指骨延長一定程度上能夠滿足人們生活上的要求，同時(shí)也可部分性恢復(fù)手部功能，尤其在美觀方面，修復(fù)了殘指原有的外形，可以增加患者生活信心。但延長后的指骨缺少關(guān)節(jié)，不能擁有指甲是其不可避免的缺陷，今后可將人工小關(guān)節(jié)置換及甲床移植等方法與該術(shù)式結(jié)合使用來彌補(bǔ)上述缺陷。

1 高 俊，王建國，董建峰，等.拇指缺損急診再造八例.中華顯微外科雜志，2003，26(3):173.

2 馮亞高，張向?qū)?，?斌，等.拇指再造術(shù)中不帶趾骨的甲瓣切取后足部供區(qū)的隨訪觀察.華北國防醫(yī)藥，2010，22(2):106－108.

3 林文行，楊樹清，蘇 濤，等.帶蒂髂骨皮瓣急診移植治療拇指缺損傷.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(5):430－431.