鄭建偉 袁輝生 宋茂民 俞 巍 程 石

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普外科，北京 100050)

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是實(shí)施一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到病人快速康復(fù)的目的，其核心是減少病人的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害。FTS是在多學(xué)科協(xié)助治療下產(chǎn)生的最佳結(jié)果［1，2］，在外科多領(lǐng)域應(yīng)用獲得成功［3～7］。隨著高齡社會(huì)的到來(lái)，越來(lái)越多的高齡患者需要用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)來(lái)解除病痛、提高生命質(zhì)量［8，9］。我們對(duì)80歲以上接受LC患者應(yīng)用FTS的可行性及效果進(jìn)行了初步臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào):2008－024)。選取2008年3月～2011年3月入院80歲以上擇期行LC 32例，以抽簽法隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組，2例因術(shù)前家屬要求保守治療放棄手術(shù)，F(xiàn)TS組16例，對(duì)照組14例。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):單純膽囊結(jié)石擇期手術(shù)，年齡≥80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):近期2個(gè)月內(nèi)膽囊炎癥急性發(fā)作;術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛;合并膽道結(jié)石，采用十二指腸鏡或膽道鏡聯(lián)合治療。

表1 2組患者一般資料比較±s)

表1 2組患者一般資料比較±s)

*Fisher’s檢驗(yàn)

組別 性別男女年齡(歲)合并癥糖尿病 心血管系統(tǒng)疾病 呼吸系統(tǒng)疾病FTS組(n=16)610 81.3 ±1.4 6 7 5對(duì)照組(n=14) 5 9 80.9 ±1.4 5 5 4 t值0.781 P 值 1.000* 0.442 1.000* 0.722* 1.000*

1.2 方法

同一手術(shù)組完成2組手術(shù)。行三孔法LC。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)2組患者分別采用了不同的處理措施(表2)。

表2 2組患者圍手術(shù)期處理措施

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)腹痛，進(jìn)半流食無(wú)腹脹、惡心等不適，體溫正常，能在病區(qū)內(nèi)自由活動(dòng)，無(wú)須靜脈補(bǔ)液，有回家意愿。

2 結(jié)果

2組患者均治愈出院。與對(duì)照組比較，F(xiàn)TS組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣排便時(shí)間提前，術(shù)后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用顯著降低(表3)。FTS組發(fā)生膽漏1例;對(duì)照組發(fā)生肺部感染和下肢靜脈血栓各1例，均保守治療后均痊愈出院，2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.586)

表3 2組患者術(shù)后主要指標(biāo)比較(±s)

表3 2組患者術(shù)后主要指標(biāo)比較(±s)

組別 出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 腸道排氣時(shí)間(h) 術(shù)后住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(千元)FTS 組(n=16) 26.9 ±12.1 60.0 ±24.8 9.6 ±3.5 22.9 ±5.5 2.8 ±2.19.9 ±1.8對(duì)照組(n=14) 28.2 ±18.9 68.6 ±27.9 19.3 ±6.2 36.1 ±8.1 5.6 ±2.0 12.2 ±2.1 t值 －0.227 －0.894 －5.365 －5.280 －3.725 －3.231 P值0.822 0.379 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，越來(lái)越多的80歲以上的高齡膽囊結(jié)石患者需要接受LC，而80歲以上患者普遍存在認(rèn)知能力下降、機(jī)體器官功能退行性改變等特點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)速度慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等［10］。本研究將FTS理論應(yīng)用于高齡膽囊結(jié)石患者圍手術(shù)期中，減少了患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到了快速康復(fù)的目的。

針對(duì)80歲以上老年患者普遍認(rèn)知能力下降、溝通相對(duì)困難這一特點(diǎn)，醫(yī)生需要付出更多的時(shí)間和精力反復(fù)與患者交流，做到“口勤”、“腳勤”，注重態(tài)度和細(xì)節(jié)，及時(shí)通過(guò)一些微不足道之處發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，并與家屬保持聯(lián)系，要求家屬密切配合，多關(guān)心、體貼老人，做好安慰開(kāi)導(dǎo)工作。通過(guò)積極的心理溝通，老年患者都能夠消除疑慮和緊張因素，很好的配合治療，這是 FTS成功實(shí)施的第一步［11～13］。

在消除患者焦慮和患者積極配合基礎(chǔ)上，F(xiàn)TS強(qiáng)調(diào)改善圍手術(shù)期處理方式，采用各種已證實(shí)有效的方法，減少病人的痛苦，加速病人術(shù)后的康復(fù)。處理方式包括縮短禁食時(shí)間，采用硬膜外麻醉，不常規(guī)應(yīng)用灌腸和鼻胃管減壓，術(shù)中低氣腹壓力，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后早期應(yīng)用緩瀉劑，術(shù)后早期拔除腹腔引流管，術(shù)后早期進(jìn)食，早期下床活動(dòng)。這些措施的根本目的是減少醫(yī)療措施給病人帶來(lái)的應(yīng)激，即負(fù)效應(yīng)［14，15］。

在以上這些已知的降低應(yīng)激反應(yīng)的措施中，有三點(diǎn)我們體會(huì)深刻。第一，術(shù)中低氣腹壓力。手術(shù)過(guò)程中腹腔持續(xù)輸入的大量CO2所帶來(lái)的不良影響以及高腹壓造成的臟器灌注障礙，使腹腔鏡技術(shù)并不能完全成為真正意義上的微創(chuàng)治療方法［16］。隨著手術(shù)操作技能的熟練精細(xì)以及治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，低氣腹壓力(6 mm Hg)下的LC技術(shù)已較為成熟，不必苛求10 mm Hg以上的中高氣腹壓力手術(shù)，這樣對(duì)術(shù)中、術(shù)后患者的心肺功能影響降到最低限度，對(duì)80歲以上高齡患者尤為適用。第二，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后12 h左右視引流情況盡早拔除。LC術(shù)后腹腔引流可使術(shù)野的積液、積血等排出體外，防止感染擴(kuò)散，幫助術(shù)后患者的恢復(fù)，更重要的是通過(guò)觀察引流液的性質(zhì)和量可監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)膽漏和出血。對(duì)于少量膽漏，腹腔引流有助于使漏出膽汁局限化，避免發(fā)生膽汁性腹膜炎和二次手術(shù)，多數(shù)膽漏患者經(jīng)過(guò)持續(xù)引流可治愈［17］。本研究中FTS組有1例輕度膽漏，經(jīng)過(guò)腹腔引流10 d治愈。對(duì)于腹腔引流正常的患者，術(shù)后12 h左右即早拔除引流管，有助于早期康復(fù)。第三，嚴(yán)格控制術(shù)中、術(shù)后輸液量和鹽的輸入量。過(guò)多的輸注鹽溶液將延遲胃腸道功能的恢復(fù)，加重心肺負(fù)荷，容易造成肺水腫、腹水增加等，增加術(shù)后并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間［18］。80歲以上高齡患者普遍存在心肺功能及水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能降低情況，控制液體輸入總量、成分和速度，能有效避免心肺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究2組30例均未發(fā)生肺水腫。

本研究2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.586)，可能與例數(shù)少有關(guān)。FTS組圍手術(shù)期處理減少了對(duì)患者的干擾，減少了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯下降。因此，將FTS理論應(yīng)用于80歲以上膽囊結(jié)石患者的LC中，盡可能減少了手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期處理所致的應(yīng)激，促進(jìn)了高齡患者的早期康復(fù)。

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