馬少華 申潞艷 李森愷 師曉天 梁震 陳克能

胸壁原發(fā)性腫瘤和胸部腫瘤侵犯胸壁是胸外科常見(jiàn)的臨床情況，需行胸壁切除，對(duì)胸外科醫(yī)生來(lái)講切除胸壁并非難事。然而，胸壁的完整性是維持人體正常呼吸循環(huán)生理解剖的重要組成部分，切除后聯(lián)合整形外科，需選用合適的人工材料重建胸壁以恢復(fù)其解剖和生理，并選用合適的軟組織覆蓋以保護(hù)人工材料以便最終愈合，從而達(dá)到根治腫瘤，改善療效的目的?，F(xiàn)將北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的12例胸壁切除與重建（chest wall resection and reconstruction, CWRR）治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 患者與方法

2005年10月-2011年4月北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外一科和重建外科共同參與的CWRR 12例（表1），其中男性8例，女性4例，年齡37歲-78歲，包括左側(cè)胸壁軟骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯第6、7、8肋骨，前鋸肌，左肺下葉，心包及膈肌1例；右乳腺癌術(shù)后放療局部皮膚破潰30年，惡變?yōu)轲酄畎址鸽p側(cè)第2、3、4、5肋軟骨，部分胸骨，右側(cè)胸大肌及心包1例；左胸壁惡性纖維細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，侵犯前鋸肌及左第4、5、6肋骨1例；右肺上葉腺癌侵犯右前第3、4肋骨及前鋸肌1例；左乳腺癌術(shù)后3.5年局部胸壁復(fù)發(fā)侵犯左胸大肌，胸小肌，左第2、3、4肋軟肋骨及左側(cè)部分胸骨1例；前縱隔鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯右側(cè)第4、5前肋，右側(cè)部分胸骨，胸小肌及胸大肌1例；左肺上葉癌術(shù)后8個(gè)月，局部胸壁復(fù)發(fā)，侵犯左第3、4肋骨及前鋸肌1例；胸壁孤立性轉(zhuǎn)移癌侵犯左后第8肋骨，前鋸肌及下后鋸肌1例；左肺上葉腺癌侵犯第1、2前肋及胸小肌1例；右肺上葉鱗癌侵犯右前第2肋骨及胸小肌1例；左肺上葉腺癌侵犯左第4后肋1例；前縱隔彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤侵犯左側(cè)第4、5肋骨及下1/2胸骨1例。

12例患者術(shù)前均行胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層顯像（computerized tomography, CT）檢查，2011年以前手術(shù)的7例患者均行常規(guī)分期檢查，如頸部及腹部超聲、骨掃描、頭顱核磁等，2011年手術(shù)的5例患者除常規(guī)分期檢查外，加行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computerized tomography, PET-CT）檢查，其中1例在2周期新輔助化療后復(fù)查PET-CT。術(shù)前對(duì)心肺功能做詳細(xì)評(píng)估，包括心臟彩超、肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治?。所有患者術(shù)前均與整形外科醫(yī)生會(huì)診，設(shè)計(jì)切口，骨性胸壁及軟組織切除范圍及軟組織修補(bǔ)方式。

2 結(jié)果

2011年以前手術(shù)的7例患者術(shù)前常規(guī)腫瘤分期檢查均未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤淋巴引流區(qū)域明顯腫大淋巴結(jié)。2011年手術(shù)的5例患者除常規(guī)分期檢查外加行PET-CT檢查，除腫瘤本身外均未見(jiàn)全身其它部位及腫瘤淋巴引流區(qū)域高代謝病灶。12例術(shù)后病理均證實(shí)無(wú)引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5例行PET-CT檢查中的1例患肺癌者行新輔助化療，在化療后復(fù)查PET-CT，其標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value, SUV）明顯下降，且此5例術(shù)前均加做了CT三圍胸壁骨成像（圖1），明確顯示了骨性胸壁受累情況，與術(shù)后病理結(jié)果吻合。12例均行根治性切除（表2）。腫瘤直徑25 mm×25 mm-250 mm×280 mm，其中1例腫瘤導(dǎo)致皮損面積達(dá)200 mm×200 mm（圖2）。所有切口均根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位及范圍來(lái)決定，均為不規(guī)則切口，切口總長(zhǎng)度從15 cm-90 cm不等（圖2）。切除后胸壁軟組織缺損56 cm2-400 cm2；同時(shí)切除骨性胸壁12例，骨性胸壁缺損25 cm2-700 cm2，骨性胸壁修補(bǔ)材料采用聚丙烯單絲網(wǎng)片（圖3），軟組織修復(fù)采用轉(zhuǎn)移肌瓣、轉(zhuǎn)移肌皮瓣或大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瓣，其中胸大肌轉(zhuǎn)移肌瓣4例（圖3），背闊肌轉(zhuǎn)移肌瓣3例（圖4），胸大肌及背闊肌聯(lián)合轉(zhuǎn)移肌瓣1例，腹直肌肌皮瓣1例（圖5），大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瓣1例（圖6）。1例由于為感染切口未行人工材料修補(bǔ)，而采用了廣泛游離的皮瓣修復(fù)（圖2）。其修復(fù)方法為以腫瘤為中心的“X”形切口，皮瓣游離范圍上達(dá)雙側(cè)鎖骨水平，下達(dá)髂前上棘，外側(cè)達(dá)雙側(cè)腋后線，此例術(shù)后呼吸衰竭（限制性通氣障礙），呼吸機(jī)輔助通氣1個(gè)月后痊愈。全組中另有1例系后胸壁切除，有肩胛骨覆蓋且未累及胸部軟組織而只切除胸壁未作真正意義上的修復(fù)。12例患者隨訪至2011年5月15日，全部存活，其中1例左側(cè)胸壁惡性纖維細(xì)胞瘤行CWRR術(shù)后43個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，再行肺葉部分切除術(shù)。

圖1 病例10，男性，74歲，右肺上葉癌，侵犯右第2前肋及胸小肌，實(shí)施新輔助化療2周期后手術(shù)。術(shù)前CT三位骨重建明確顯示右第2前肋受累，與化療前PET比較，局部病灶最大SUV值由10.8降至7.7。Fig 1 Case 10, 74-year old male, with lung cancer of right upper lobe invading 2nd rib and pectoralis minor muscle. Treated with 2 cycles of neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery. Threedimensional CT synthetic image shows tumor invading 2nd rib,compare with the first PET/CT prior to chemotherapy (top right).SUV decreased from 10.8 to 7.7. SUV: standard uptake value.

圖2 病例2，女性，76歲，30年前行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后放療致皮膚潰瘍經(jīng)久不愈，切除腫瘤80 mm×50 mm，骨性胸壁缺損為100 mm×80 mm，皮損面積達(dá)到200 mm×200 mm，因感染，未行人工材料修補(bǔ)，僅廣泛游離左側(cè)乳腺及上腹部皮瓣修補(bǔ)軟組織。Fig 2 Case 2, 76-year old female, underwent radical mastectomy followed by radiotherapy. Local skin ulcer prolong for 30 years. She underwent CWRR, and the tumor was 80 mm×50 mm, the defect of bony chest wall was 100 mm×80 mm, and the soft tissue defect reached to 200 mm×200 mm. Due to infection, synthetic materials were not used, widely dissociative skin flaps were used to repair the large chest wall defect.

圖3 病例10，男性，74歲，右肺上葉癌，侵犯右第2前肋及胸小肌，實(shí)施新輔助化療2周期后，實(shí)施右肺上葉+第1、2、3部分肋骨+部分胸小肌切除，骨性胸壁缺損達(dá)100 mm×100 mm，采用聚丙烯單絲網(wǎng)片修補(bǔ)，軟組織修復(fù)采用胸大肌轉(zhuǎn)移肌瓣。Fig 3 Case 10, 74-year old male Lung cancer of right upper lobe,with invasion of 2nd rib and pectoralis minor muscle. Treated with 2 cycles of neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery consisting of right upper lobectomy, the 1st, 2nd and 3rd ribs and partial pectoralis minor muscle resection. The bony chest wall defect was 100 mm×100 mm, and polypropylene mesh was used for reconstruction and the synthetic material was covered by pectoralis major muscle flap.

圖4 病例8，男性，53歲，左后胸壁單發(fā)腫瘤，侵犯左后第8肋骨，實(shí)施左后第7、8、9肋骨部分切除，切除后骨性胸壁缺損100 mm×65 mm，采用聚丙烯單絲重建骨性胸壁，背闊肌轉(zhuǎn)移肌瓣修補(bǔ)軟組織Fig 4 Case 8, 53-year old male, isolated left chest wall metastasis involving the posterior left 8th rib, underwent CWRR with resection of left 7th, 8th, and 9th ribs. The bony chest wall defect was 100 mm×65 mm, and polypropylene mesh was used for to reconstruction,which was covered with latissimus dorsi muscle flap.

圖5 病例6，男性，78歲，前縱隔鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)，侵犯右第4、5肋骨、右側(cè)部分胸骨、胸小肌及胸大肌，實(shí)施右第3、4、5、6前肋、右側(cè)部分胸骨、部分胸小肌及部分胸大肌切除，骨性胸壁缺損140 mm×120 mm，軟組織缺損200 mm×150 mm，采用左側(cè)腹直肌轉(zhuǎn)移肌瓣修復(fù)胸壁軟組織缺損。Fig 5 Case 6, 78-year old male, Anterior mediastinal postoperative recurrence of squamous cell carcinoma, which involved the right 4th and 5th ribs, part of the sternum, and the pectoralis minor and major muscles. Treated with CWRR, with resection of the right 3rd,4th, 5th and 6th ribs, partial sternal resection, and partial resection of the pectoralis minor and major muscles. The bony chest wall defect measured 140 mm×120 mm, with a soft tissue defect of 200 mm×150 mm. Polypropylene mesh was used to repair the chest wall defect and a left rectus muscle flap was transferred to cover the artificial material.

圖6 病例12，男性，39歲，前縱隔彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，侵犯第4、5肋骨+左側(cè)部分胸骨，實(shí)施雙側(cè)3、4、5、6肋軟骨切除+部分胸骨切除+左肺上葉切除，骨性缺損120 mm×80 mm，采用聚丙烯單絲修補(bǔ)，軟組織缺損達(dá)150 mm×100 mm，采用大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瓣修補(bǔ)Fig 6 Case 12, 39-year old male, with lymphoma of the anterior mediastinum involving the 4th and 5th ribs and part of the sternum.Treated with bilateral 3rd, 4th, 5th and 6th costal cartilage resection,partial sternal resection and resection of the left upper lung lobe.The bony chest wall defect measured 120 mm×80 mm and soft tissue defect measured 150 mm×100 mm. Polypropylene mesh was used to repair the bony defect followed by use of a greater omental flap to cover the artificial material.

表1 12例胸壁切除與重建患者一般資料Tab 1 General data of 12 patients with CWRR

3 討論

3.1 腫瘤根治原則是胸壁切除術(shù)的前提 胸壁切除與重建的創(chuàng)傷較大，除少數(shù)情況以外，保證根治性原則使患者生存獲益是該治療的前提。胸部腫瘤需胸壁切除的情況包括：原發(fā)性胸壁骨軟組織腫瘤，相鄰部位腫瘤侵犯、復(fù)發(fā)及遺留的創(chuàng)傷并發(fā)癥，如潰瘍、壞死等，孤立的胸壁轉(zhuǎn)移。這一工作主要由胸外科醫(yī)生完成，包括對(duì)原發(fā)疾病分期的評(píng)估，胸壁切除的范圍與硬性胸壁重建的設(shè)計(jì)等，其中以實(shí)施全面分期檢查尤為重要。文獻(xiàn)[1]報(bào)道肺癌累及胸壁行CWRR后，N0患者術(shù)后5年生存率明顯高于N1/N2患者，分別為39.2%和7.1%。乳腺癌侵犯胸壁行CWRR后的5年生存率為39.2%，而復(fù)發(fā)性乳腺癌行CWRR后中位生存時(shí)間可達(dá)36個(gè)月[2]。本組2011年以前手術(shù)的7例患者，術(shù)后病理證實(shí)均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后均存活，最長(zhǎng)1例已存活66個(gè)月。常用的術(shù)前影像學(xué)分期方法以CT、核磁共振等為主，值得一提的是，近年來(lái)以PET-CT為主要代表的功能影像學(xué)的常規(guī)應(yīng)用更為重要[3]。2011年手術(shù)的5例患者除傳統(tǒng)的分期檢查外，均采用了PET-CT檢查，5例患者除局部病灶外均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且與術(shù)后病理結(jié)果一致。其中的第10例患者新輔助化療2周期后復(fù)查PET-CT提示SUV值降低，腫瘤明顯縮小，更為術(shù)后的輔助化療提供了良好的依據(jù)。

3.2 骨性胸壁的重建是恢復(fù)心肺功能的保證 對(duì)呼吸功能較好，切除范圍較小者，CWRR對(duì)呼吸的機(jī)械影響可忽略不計(jì)，若以軟組織瓣覆蓋也可在一定程度上克服術(shù)后胸壁的反常呼吸[4-7]。但對(duì)缺損較大者需行骨性胸壁重建。國(guó)內(nèi)嘗試過(guò)多種穩(wěn)定性材料，包括自體和人工材料兩類(lèi)，前者因?yàn)轭~外增加手術(shù)切口而被淘汰。人工材料如不銹鋼、鈦合金、透明樹(shù)酯、玻璃纖維等硬材料難以避免腐蝕、感染，也很少應(yīng)用[8]。即便近年來(lái)國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)[9]報(bào)道胸壁重建材料為有機(jī)玻璃板、玻璃條、鋼絲網(wǎng)、鈦板、滌綸、硅橡膠等，但也因?yàn)樾扪a(bǔ)材料與組織結(jié)合困難，后期常常松動(dòng)造成組織破壞而逐漸被淘汰。目前，良好的骨性胸壁重建材料需要具備以下幾個(gè)條件[9]：①柔軟易放置，順應(yīng)性好，且能維持胸壁的強(qiáng)度及美觀；②組織反應(yīng)性小，與組織能夠完全融合；③感染風(fēng)險(xiǎn)較低；④機(jī)械強(qiáng)度高，以便能夠維持很長(zhǎng)時(shí)間；⑤能夠成為潛在早期復(fù)發(fā)者手術(shù)切除的標(biāo)記。近年流行的Marlex網(wǎng)、polypropylene網(wǎng)等網(wǎng)狀材料，其特點(diǎn)為多孔網(wǎng)狀，可與組織融合，且融合后順應(yīng)性好，更適合胸壁重建[7,10]。本組全部選用聚丙烯單絲網(wǎng)狀補(bǔ)片，組織相容性好，順應(yīng)性強(qiáng)且維持了一定的胸壁硬度。

表2 12例胸壁切除及成形患者手術(shù)情況Tab 2 Operation features of 12 patients treated with CWRR

3.3 術(shù)前與整形外科的會(huì)診，多學(xué)科會(huì)診是治療成功的關(guān)鍵 后外側(cè)切口，前外側(cè)切口及正中切口是胸部手術(shù)常用和孰知的切口，這不但有利于保護(hù)胸壁軟組織，減少創(chuàng)傷，也便于肋間進(jìn)胸，可完成絕大多數(shù)的胸內(nèi)操作，因而為廣大的胸外科醫(yī)生熟知和廣泛接受。但胸壁切除與重建往往需要聯(lián)合切口，甚至是依腫瘤的生長(zhǎng)選擇不規(guī)則切口，因而術(shù)前需要與整形外科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診的目的在于外科醫(yī)生與整形外科醫(yī)生共同商議切除范圍，切口的難易程度等，從而便于設(shè)計(jì)修復(fù)途徑，使胸外科醫(yī)生了解首選、次選和最后的修復(fù)設(shè)計(jì)，了解各個(gè)皮瓣的血運(yùn)來(lái)源，從而達(dá)到最大程度的根治性以保證療效，最好保留重建肌皮瓣的血運(yùn)以達(dá)到最好的修補(bǔ)效果。

CWRR手術(shù)要點(diǎn)為骨性胸壁修復(fù)及肌瓣/肌皮瓣的轉(zhuǎn)移及應(yīng)用。應(yīng)用網(wǎng)狀補(bǔ)片材料修補(bǔ)骨性缺損后，需要適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋，防止皮膚壞死，整形外科醫(yī)生在其中有重要的作用，如本組第2例患者系乳腺癌改良根治術(shù)后放療致皮膚潰瘍經(jīng)久不愈就診，因感染胸壁切除后不宜使用人工材料修復(fù)，但仍然要維持胸壁的硬度，則需要更厚的軟組織皮瓣來(lái)修補(bǔ)，遂采用右側(cè)腹直肌及對(duì)側(cè)胸大肌聯(lián)合肌瓣，肌瓣外再以對(duì)側(cè)乳腺組織覆蓋以完成修復(fù)。

總之，胸壁切除與重建在胸部腫瘤有廣泛的應(yīng)用途徑，熟知切除的生存獲益使廣大胸壁受累的患者獲得了根治機(jī)會(huì)，熟知重建材料、肌瓣的進(jìn)展也為更多的患者提供了治愈的機(jī)會(huì)。