王祥立 郭彩虹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬大興醫(yī)院骨科，北京 102600

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，老年人口所占比例日益增多，股骨粗隆間骨折患者日益增多，尤其合并骨質(zhì)疏松癥的患者多見(jiàn)，針對(duì)此種患者當(dāng)前采用有非手術(shù)治療方法及手術(shù)治療方法兩種，非手術(shù)方法，老年患者臥床牽引時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，病死率高，目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[1]。筆者2009年3月～2011年3月總結(jié)我科應(yīng)用Intertan治療老年股骨粗隆間骨折患者20例，效果良好，現(xiàn)對(duì)其療效總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共20例，其中，男8例，女12例；年齡60～86歲，平均65歲；行走時(shí)摔傷17例，車(chē)禍外傷3例；骨折按Evans分型[2]：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例；合并有其他部位骨折2例，伴有心內(nèi)科疾病6例，有糖尿病5例。

1.2 手術(shù)方法

患者臥氣墊床，給予患肢皮膚牽引，常規(guī)做術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，心臟、下肢血管彩超，積極治療內(nèi)科疾病，對(duì)合并其他部位損傷做好處理，評(píng)估患者身體狀況及檢查結(jié)果，施行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)備牽引床，患者仰臥手術(shù)牽引床上，在C形臂透視下行閉合骨折復(fù)位到滿(mǎn)意復(fù)位后，可在患肢大粗隆部切口向近端延長(zhǎng)，切口長(zhǎng)5cm，依次切開(kāi)到股骨大粗隆頂端，在大粗隆頂端偏內(nèi)0.5cm向股骨遠(yuǎn)端鉆入一枚導(dǎo)針，C形臂透視正側(cè)位導(dǎo)針在入針點(diǎn)及進(jìn)入股骨內(nèi)位置良好后，用空心鉆順導(dǎo)針鉆入股骨近端擴(kuò)髓，靠近大粗隆部骨質(zhì)用髓內(nèi)鉆擴(kuò)大孔，比插入主釘粗1～2 mm鉆擴(kuò)大骨通道，插入Intertran主釘，通過(guò)導(dǎo)向器向股骨頸打入導(dǎo)針，位置滿(mǎn)意后，先擰入股骨頸內(nèi)1 枚粗拉力螺釘，再向其下方釘孔內(nèi)內(nèi)打入1 枚導(dǎo)針，擰入1 枚帶螺紋螺釘，防止拉力螺釘退出，同時(shí)稍松牽引，加壓固定，最后通過(guò)導(dǎo)向器向股骨髓腔內(nèi)遠(yuǎn)端主釘擰入2 枚鎖釘加以固定。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后麻醉清醒后，囑其做肌肉功能訓(xùn)練，術(shù)后第1天，稍屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后根據(jù)情況，第2、3 天床上坐起，術(shù)后2周拆線(xiàn)，下地扶拐部分負(fù)重站立，4周負(fù)重行走，至復(fù)查拍片骨折愈合[3]。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間60～90 min，手術(shù)切口小，出血量為100～200 mL，20例患者隨訪(fǎng)時(shí)間8～12個(gè)月，骨折全部愈合，可自行行走，無(wú)內(nèi)固定拉力螺釘推出，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能按關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)16例，良3例，差1例，優(yōu)良率為95%，見(jiàn)圖1、2。差1例患者術(shù)中復(fù)位欠佳，術(shù)后患肢短縮1 cm，但骨折局部骨痂生長(zhǎng)多，骨折愈合良好。

3 討論

3.1 Intertan的結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點(diǎn)

Intertan是新近推出一種新型髓內(nèi)固定物，有長(zhǎng)短釘兩種規(guī)格，本資料均采用短釘固定，其設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)為一插入股骨髓腔主釘，通過(guò)主釘近端有兩孔通過(guò)上方孔向股骨頸內(nèi)擰入1 枚拉力螺釘，通過(guò)下方孔緊貼拉力螺釘擰入帶螺紋螺釘與拉力螺釘相絞鎖，防止拉力螺釘推出，將主釘與拉力螺釘緊緊固定，防止拉力螺釘推出及旋轉(zhuǎn)，松牽引、骨折端加壓，主釘遠(yuǎn)端有兩枚鎖釘給以鎖定固定，主釘近端粗，符合股骨近端髓腔粗特點(diǎn)，同時(shí)使內(nèi)固定穩(wěn)定牢固，主釘打入髓腔，用拉力螺釘經(jīng)過(guò)股股頸進(jìn)行固定加壓，同時(shí)通過(guò)擰入絞鎖螺釘，達(dá)到有效抗旋轉(zhuǎn)作用防退釘。Intertan微創(chuàng)入路，拉力螺釘?shù)募訅?，絞鎖螺釘防旋轉(zhuǎn)及退釘，避免了股骨頸內(nèi)拉力螺釘退出及旋轉(zhuǎn)，髓內(nèi)固定提供了近端有力支持，降低對(duì)外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性要求，縮短力臂，減少拉力所受負(fù)荷，更符合亞洲人的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合動(dòng)力髖螺釘折端加壓優(yōu)點(diǎn)，髓內(nèi)固定比髓外牢固，且Intertan設(shè)計(jì)拉力螺釘力臂更短，股骨頸內(nèi)為雙重螺釘，內(nèi)置物更強(qiáng)、更穩(wěn)固。

3.2 臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

隨著患者對(duì)自身生活質(zhì)量要求的提高，目前對(duì)這種骨折的治療提出更高要求，主張手術(shù)治療，所以，目前骨科治療要求在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)前提下，選擇最佳治療效果。Intertan治療粗隆間骨折與動(dòng)力髖螺釘固定系統(tǒng)（DHS）、股骨近端重建釘（PFN）、股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片（PFNA）、亞洲型髖部螺釘固定系統(tǒng)（ASIANIMHS）治療粗隆部骨折比較存在明顯優(yōu)勢(shì)[5]。采用DHS方法固定手術(shù)，要求粗隆處骨皮質(zhì)完整，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大；采用PFN固定需要兩枚平頭螺釘向股骨頸內(nèi)固定，無(wú)防旋且有退訂風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作比復(fù)雜，且有Z效應(yīng)，螺釘切出率高；與PFNA固定亦有區(qū)別，PFNA旋轉(zhuǎn)刀片無(wú)加壓步驟，骨折端加壓不如Intertan，Intertan克服亞洲髖缺點(diǎn)。Intertan比以上各種固定優(yōu)點(diǎn)在于：手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短。Intertan設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)在于向股骨頸內(nèi)聯(lián)合交鎖的雙釘模式既避免了傳統(tǒng)重建釘?shù)腪效應(yīng)，又提供了可控制的滑動(dòng)加壓效果，因此Intertan可以說(shuō)是整合了TRUIGEN第三代髓內(nèi)釘和IMHS髖部加壓髓內(nèi)釘兩大系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)的最新的髓內(nèi)固定產(chǎn)品，遠(yuǎn)端采用獨(dú)特發(fā)夾樣分叉設(shè)計(jì)，以降低應(yīng)力集中，避免遠(yuǎn)端周?chē)钦?，減少疼痛發(fā)生，主釘內(nèi)預(yù)先置入的空心穩(wěn)定螺釘，可以在必要時(shí)縮緊以消除術(shù)后過(guò)多的滑動(dòng)，較小的近端有利于保留正常骨質(zhì)和肌腱等軟組織，近端梯形的橫斷面猶如關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì)，能增強(qiáng)穩(wěn)定性和力學(xué)優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)端釘孔可選擇動(dòng)力或靜力交鎖，使用TRIGERN系列5mm可把持交鎖螺釘，這樣拉力螺釘及絞鎖釘固定加壓牢固，且釘不能退出，是目前治療股骨粗隆間骨折理想方法。

3.3 手術(shù)技巧及體會(huì)

手術(shù)常規(guī)在骨科牽引床上進(jìn)行，閉合復(fù)位，絕大多數(shù)可滿(mǎn)意復(fù)位，復(fù)雜骨折不能良好復(fù)位采取骨折部有限切開(kāi)利用器械復(fù)位，手術(shù)切口股骨粗隆頂端向近端3～5cm切口即可，顯露股骨大粗隆頂端，選準(zhǔn)入釘點(diǎn)，先打入一導(dǎo)針，一定要在C形臂下觀入釘點(diǎn)位置，不可偏內(nèi)、外、前、后，否則開(kāi)孔后很難改位置，擴(kuò)髓插入主釘后，影響原已滿(mǎn)意的復(fù)位，使骨折移位，頸干角變小，同時(shí)一定要擴(kuò)髓到足夠大，以便主釘近端順利通過(guò)。本組資料手術(shù)操作時(shí)注意以上各點(diǎn)，僅1例患者骨折稍移位，復(fù)位欠佳，其余患者均達(dá)到良好復(fù)位，本文中筆者體會(huì)，一定要手術(shù)規(guī)范操作，這樣手術(shù)順利，骨折復(fù)位也滿(mǎn)意，療效好，手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)是確定入釘點(diǎn)，導(dǎo)針位置正確，充分?jǐn)U髓，C形臂透視，仔細(xì)觀察骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定的位置。

股骨粗隆間骨折治療，目前主要推薦盡量手術(shù)治療，既要保證手術(shù)安全，又能達(dá)到一良好的治療效果，改善患者圍術(shù)期治療[6-7]。Intertan短釘就是基于以上理念設(shè)計(jì)，在PFN、PFNA基礎(chǔ)上重新改進(jìn)設(shè)計(jì)，克服PFN、PFNA手術(shù)固定缺點(diǎn)，在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上優(yōu)勢(shì)明顯，更符合力學(xué)要求[8]。髓內(nèi)釘Intertan治療股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間短，出血量少，操作簡(jiǎn)便，固定穩(wěn)定可靠，術(shù)后功能恢復(fù)快，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者及有內(nèi)科合并癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，是理想的內(nèi)固定物。

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