范 亞/文

托吡卡胺對剩余調(diào)節(jié)的影響及與年齡的關(guān)系

范 亞/文

目的：探討滴用托吡卡胺滴眼液對兒童剩余調(diào)節(jié)的影響及與年齡的關(guān)系。方法：近視兒童50例，年齡8～16歲，分為實驗組25例(滴藥6次)和對照組25例(滴藥4次)，每組12歲以上和12歲以下者分別統(tǒng)計。用托吡卡胺散瞳后檢測其剩余調(diào)節(jié)量。結(jié)果：實驗組平均剩余調(diào)節(jié)為1.66D（12歲以上1.40D，12歲以下1.84D）。對照組平均剩余調(diào)節(jié)為1.85D（12歲以上1.66D，12歲以下2.06D）。結(jié)論：剩余調(diào)節(jié)與年齡呈負相關(guān)，即年齡越小剩余調(diào)節(jié)越多，年齡越大剩余調(diào)節(jié)越少。但剩余調(diào)節(jié)與滴藥次數(shù)不相關(guān)。

調(diào)節(jié)；剩余調(diào)節(jié)；年齡

根據(jù)眼的三聯(lián)反射機制，視近時調(diào)節(jié)、瞳孔縮小和輻輳?fù)瑫r發(fā)生。視近時調(diào)節(jié)的同時眼球產(chǎn)生集合功能，能使眼球外的內(nèi)、外直肌壓迫眼球，影響血液循環(huán)，眼球充血，眼軸變長加重近視程度。中小學(xué)生學(xué)業(yè)負擔(dān)重視，近持續(xù)時間長，近視患病率高，這也從一個側(cè)面證明調(diào)節(jié)與近視的形成、發(fā)生有關(guān)。通過滴用睫狀肌麻痹劑使調(diào)節(jié)放松，并盡量減少剩余調(diào)節(jié)的量，可使驗光結(jié)果更準確，有利于少年兒童屈光不正的合理矯正。

1 對象與方法

1.1 對象

抽取店內(nèi)就診的50例近視兒童，被測年齡8～16歲，無全身疾病，內(nèi)外眼無器質(zhì)性病變，無弱視及顯性斜視，眼壓及眼底無異常，其中實驗組12歲以上10人，12歲以下15人，對照組12歲以上13人，12歲以下12人。

1.2 方法

1.2.1 散瞳檢查

散瞳前用裂隙燈進行眼前節(jié)檢查，排除眼前部疾病，指測眼壓，用托吡卡胺滴眼液每5分鐘滴一次，滴完最后一次20分鐘后用Topcon綜合驗光儀檢測屈光度。

1.2.2 剩余調(diào)節(jié)測定

散瞳后遠矯的屈光度加+3.00D，用近視標測量遠點、近點的距離；1/近點距離－1/遠點距離＝剩余調(diào)節(jié)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。對年齡與剩余調(diào)節(jié)、滴藥次數(shù)與剩余調(diào)節(jié)的關(guān)系進行Pearson直線相關(guān)分析，并予顯著性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡與剩余調(diào)節(jié)的關(guān)系

剩余調(diào)節(jié)與年齡呈負相關(guān)，年齡越小剩余調(diào)節(jié)越多，年齡越大剩余調(diào)節(jié)越少。其中實驗組平均剩余調(diào)節(jié)為1.66D（12歲以上1.40D,12歲以下1.84D），相關(guān)系數(shù)r=0.627，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組平均剩余調(diào)節(jié)為1.85D（12歲以上1.66D,12歲以下2.06D），相關(guān)系數(shù)r=0.519，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 滴藥次數(shù)與剩余調(diào)節(jié)的關(guān)系

滴用6次者（實驗組）和滴用4次者（對照組）剩余調(diào)節(jié)的相關(guān)系數(shù)r=0.2，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義（具體分布見散點圖）。

3 討論

在自覺驗光中，往往由于被檢者存有調(diào)節(jié)，盡管檢查者有嫻熟的技術(shù)，也難免影響驗光結(jié)果的準確性。尤其是兒童與青少年調(diào)節(jié)力強，由于學(xué)習(xí)任務(wù)重、作業(yè)多，加重了視力負擔(dān)，睫狀肌長時間處于緊張狀態(tài)，難以放松，有的由于緊張過度而發(fā)生睫狀肌痙攣，致使出現(xiàn)假性近視。因此，對于兒童、青少年和調(diào)節(jié)力較強者，最好用睫狀肌麻痹藥，使睫狀肌處于完全（相對）麻痹失去調(diào)節(jié)作用的情況下，進行客觀檢影和主觀試鏡驗光，方可獲得理想的結(jié)果。用睫狀肌麻痹藥后，不是每一個人的睫狀肌都能得到充分麻痹，所以在散瞳驗光時，對睫狀肌的剩余調(diào)節(jié)力進行檢查是有意義的，如剩余調(diào)節(jié)力在1D以內(nèi)，不會影響驗光的結(jié)果，如剩余調(diào)節(jié)力超過1D，表明調(diào)節(jié)作用未完全消失，可能是由交感神經(jīng)支配的睫狀肌子午線條肌纖維作用的關(guān)系。因在調(diào)節(jié)過程中，由副交感神經(jīng)支配的睫狀肌環(huán)形纖維收縮完成視近的作用，但視遠的作用則由交感神經(jīng)支配的睫狀肌子午線條肌來完成，在完成整個調(diào)節(jié)作用中，兩者雖對抗但又協(xié)調(diào)，所以應(yīng)加用交感神經(jīng)藥物，它能加速和增強這類抗膽堿能藥物麻痹睫狀肌的作用，常以2%可卡因溶液混合[1]。

影響兒童屈光檢測準確性的因素主要是調(diào)節(jié)干擾，兒童調(diào)節(jié)力較強，不同年齡調(diào)節(jié)力不同，年齡越小調(diào)節(jié)力越強，如果調(diào)節(jié)緊張或調(diào)節(jié)痙攣、在睫狀肌麻痹下仍不能完全放松調(diào)節(jié)，則會測出偏差的屈光值[2]。調(diào)節(jié)過程中眼軸長度是否發(fā)生變化？Drexler等[3]的研究表明，在調(diào)節(jié)過程中眼軸長度會增加。他認為由于調(diào)節(jié)時睫狀肌收縮，其后端牽拉脈絡(luò)膜向前向內(nèi)，從而使鞏膜環(huán)放松，眼軸變長[3]。Mallen等[4]對成人正視眼和近視眼的研究也表明，調(diào)節(jié)時眼軸長度會有短暫的增長，并且增長的幅度與調(diào)節(jié)力的大小成正比。所以，兒童進行散瞳驗光非常重要。12歲以下兒童正值發(fā)育期，屈光檢測準確相當(dāng)重要，如果配鏡過矯或欠矯了，會對兒童視覺發(fā)育造成損害。散瞳藥物阿托品麻痹睫狀肌作用最強，通過阻斷M膽堿受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，具有調(diào)節(jié)麻痹作用，可準確測出眼睛的屈光度，是兒童散瞳驗光首選。由于阿托品用藥后會出現(xiàn)調(diào)節(jié)麻痹——視近模糊不清，藥物作用時間長，常需2～3周才能完全恢復(fù)，因而限制了學(xué)齡兒童在上學(xué)期間的使用，為兒童屈光不正診斷和治療與上學(xué)帶來矛盾。托吡卡胺為M膽堿受體阻斷藥，作用類似阿托品。它能阻滯由乙酰膽堿引起的瞳孔括約肌及睫狀肌的興奮作用，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，引起瞳孔散大及睫狀肌麻痹作用，其起效迅速，維持5～10h后瞳孔即可恢復(fù)正常，副作用較少見。近年來有人提出用托吡卡胺代替阿托品眼液作為睫狀肌麻痹劑用于近視散瞳驗光，以避免用阿托品眼液散瞳維持時間過長而影響患者正常工作及學(xué)習(xí)的弊端。余惠玲[5]通過對12歲以下兒童應(yīng)用托吡卡胺和阿托品2種藥物進行分析，發(fā)現(xiàn)不管學(xué)齡期還是學(xué)齡前期兒童，托吡卡胺的球鏡及等效球鏡均值均與阿托品差異有顯著性(P<0.05)，說明托吡卡胺麻痹睫狀肌作用不充分，用藥后還存在調(diào)節(jié)，從驗光結(jié)果看遠視度數(shù)偏低，近視度數(shù)偏高，說明托吡卡胺麻痹睫狀肌功能弱，尚不能取代阿托品用于檢測兒童屈光不正[5]。此次試驗結(jié)果表明12歲以下兒童剩余調(diào)節(jié)較大，所以應(yīng)選擇阿托品散瞳驗光。梁軍容等[6]研究結(jié)果表明近視不伴弱視者和>9歲（9～12歲）兒童差異最大值為0.75D。對于正在上學(xué)期間的兒童，用托吡卡胺滴眼液散瞳，通過復(fù)驗，嚴格按照近視原則處方，便于兒童在上學(xué)期間也能得到及時矯正，在放假期間，應(yīng)作一次阿托品散瞳驗光，讓睫狀肌放松，同時更全面準確地檢查出睫狀肌完全麻痹下的屈光度，及時調(diào)整配鏡處方。

圖1 滴托吡卡胺6次組剩余調(diào)節(jié)分布圖

圖2 滴托吡卡胺4次組剩余調(diào)節(jié)分布圖

[1]陳曉仲.實用眼視光學(xué).世界圖書出版社. 2005.10.226

[2]徐國興，張頤.應(yīng)用托吡卡胺與阿托品眼液對青少年遠視散瞳驗光的對比研究[J].國際眼科雜志，2004;4(5)：831～833

[3]Drexler W，F(xiàn)indl O，Schmetterer L，et al.Eye Elongation during Accommodation in Humans：Differences between Emmetropes and Myopes[J]. I nvest Ophthalmol Vis Sci，1998，39(11)：2140～2147

[4]Mallen EA， Kashyap P， Hampson KM. Transient axial length change during the accommodation response in young adults[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47(3)：1251～1254

[5]余惠玲.托吡卡胺和阿托品對兒童散瞳驗光應(yīng)用價值的對比研究.眼視光學(xué)雜志 2009年第5期

[6]梁軍容，李高蘭.多美麗與阿托品對青少年散瞳驗光結(jié)果的影響.國際眼科雜志2008.8（3）631～632

作者單位：河北康明視光科技發(fā)展有限公司