第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后16例患者第1、2跖骨間角的改變及隨訪評(píng)分

孫 超，王 智，張建中

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科，北京 100730

第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)是用于治療嚴(yán)重拇外翻合并第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式之一。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)最早由Broca在1852年報(bào)道。手術(shù)適應(yīng)證有拇僵直癥、第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，拇跖趾關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)還作為其他第1跖趾關(guān)節(jié)手術(shù)失敗后的一種補(bǔ)救手術(shù)，如嚴(yán)重拇外翻和拇外翻術(shù)后并發(fā)的拇內(nèi)翻，此外也作為跖趾關(guān)節(jié)置換失敗的補(bǔ)救手術(shù)[1-2]。長期以來，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)被證明是一種可靠而有效的手術(shù)方式。第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)方式有多種，各種融合方法的融合率均較高，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)77%～100%[3-4]。

第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后，患者前足功能改善，但是對(duì)結(jié)構(gòu)的變化缺少分析。部分患者在術(shù)前伴有第1、2跖骨間夾角增大，行第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)時(shí)是否需要進(jìn)行手術(shù)糾正，有報(bào)道認(rèn)為第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后第1、2跖骨間角縮小，可以不必在融合術(shù)后進(jìn)行糾正第1、2跖骨間角（IMA）的截骨手術(shù)。針對(duì)東方人足部較小及活動(dòng)量不同于西方人，隨訪我院患者中單純行第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者，以了解第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后1、2跖間角變化趨勢和特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪患者為2005～2009年因第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重拇僵直患者，單純行第1跖趾關(guān)節(jié)融合手術(shù)患者共12例，16 足，術(shù)后隨訪平均為23.1個(gè)月以上（14～40個(gè)月）?；颊呔鶠榕裕瑹o其他下肢手術(shù)史，1名患者有腰椎手術(shù)史，術(shù)后無癥狀。 年齡 50～80歲，平均（59.0 ±7.52）歲。

本文中隨訪的患者中，并發(fā)癥有內(nèi)固定物突出刺激、穿鞋輕度受限。沒有出現(xiàn)術(shù)后感染，無跖痛癥出現(xiàn)，無畸形愈合或不愈合病例。術(shù)后有2名患者因內(nèi)固定物突出，最后取出接骨板與螺釘。1名患者術(shù)后需要穿寬松鞋。

1.2 方法

所有的第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)均由同一名術(shù)者完成。手術(shù)在踝關(guān)節(jié)阻滯下進(jìn)行。采用第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)入路。打開第1跖趾關(guān)節(jié)囊，切除跖趾關(guān)節(jié)周圍的骨贅后，術(shù)中保留拇收肌止點(diǎn)。術(shù)者采用球窩面對(duì)合的關(guān)節(jié)面制備，跖骨頭表面使用凹面鉆頭打磨掉軟骨后，暴露軟骨下骨；在拇趾近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面用凸面軟頭打磨軟骨后，暴露軟骨下骨。球窩骨制備完成骨面上用克氏針多處打孔，以利于融合。內(nèi)固定的方法選用了背側(cè)接骨板加螺釘內(nèi)固定術(shù)。融合固定時(shí)的拇趾位置參考Fitzgerald的方法[5]，拇趾位于旋轉(zhuǎn)中立位，拇趾外翻15°～20°，相對(duì)于地面背伸15°～20°?？耸厢樄潭ê笸敢暯嵌葷M意時(shí)，置入背側(cè)接骨板，然后由拇近節(jié)內(nèi)側(cè)向第1跖骨近端外側(cè)置入1 枚長螺釘加強(qiáng)固定。

1.3 X線測量標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Coughlin等[6]的報(bào)道，測量的方法選用Ad hoc委員會(huì)推薦的治療方法進(jìn)行第1、2跖骨間角的測量。具體的測量方法為測量片必須為足正位負(fù)重片，第1跖骨頭近端1～2 cm處骨干的邊緣連線中點(diǎn)，第1跖骨基底遠(yuǎn)端1～2 cm的骨干邊緣連線中點(diǎn)，兩點(diǎn)連接，為第1跖骨干軸線。第2跖骨干也是由跖骨頭和跖骨基底以近以遠(yuǎn)端的1～2 cm連線中點(diǎn)相連形成第2跖骨干軸線，拇趾的軸線由骨邊緣近端和遠(yuǎn)端0.5 cm處連線中點(diǎn)連接線為準(zhǔn)[6]。因?yàn)闆]有行第1跖骨干的截骨，術(shù)前與術(shù)后，第1跖骨的軸線不變。取第1跖骨頭部的中點(diǎn)時(shí)采用了第1跖骨干最遠(yuǎn)端作為定位點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)間分別是術(shù)前、術(shù)后第8周（開始下地負(fù)重時(shí)）、術(shù)后12個(gè)月以后共3次進(jìn)行記錄。評(píng)分與測量工作均由同一名醫(yī)生在門診完成。

1.4.1 X線測量 對(duì)患者隨訪行足部負(fù)重正位X線檢查，測量IMA。取得術(shù)前，術(shù)后8周，術(shù)后12月以上三次X線測量角度。

1.4.2 術(shù)后評(píng)分與調(diào)查 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后美國足踝矯形協(xié)會(huì)的足踝評(píng)分（AOFAS評(píng)分）和手術(shù)滿意度調(diào)查。AOFAS評(píng)分選用標(biāo)準(zhǔn)的AOFAS第1跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分表[2]，滿分為100分；術(shù)后第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)消失，最高分為90分。滿意度分為不滿意，一般，滿意3 級(jí)。并詢問患者如果有此類病情是否希望再次接受相同的手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入到SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選用方差分析One-way ANOVA對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選用LSD-t檢驗(yàn)比較AOFAS評(píng)分結(jié)果。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角度測量與評(píng)分結(jié)果

12名患者共16例患足，其中最短的隨訪時(shí)間為14個(gè)月，最長達(dá)40個(gè)月。平均隨訪時(shí)間為23.1個(gè)月。

2.2 測量角度統(tǒng)計(jì)結(jié)果與分析

對(duì)術(shù)后3組的IMA測量值進(jìn)行對(duì)比分析，得到組間均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.345，P=0.019）。表明術(shù)后IMA較術(shù)前減少明顯，平均減少為3.50°。

進(jìn)一步通過法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅術(shù)前與最后隨訪時(shí)進(jìn)行比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006＜0.05）。術(shù)前與術(shù)后8周時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.304＞0.05）；術(shù)后8周與術(shù)后最后隨訪比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.068＞0.05）。 見表1。

表1 16足IMA測量結(jié)果、AOFAS評(píng)分結(jié)果匯總（±s）

表1 16足IMA測量結(jié)果、AOFAS評(píng)分結(jié)果匯總（±s）

注：“-”表示未測量

術(shù)前術(shù)后8周術(shù)后12個(gè)月F/t值P值測量時(shí)間 IMA（°）13.38 ±4.21 12.13 ±3.65 9.88 ±1.93 4.345 0.019 AOFAS第1跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分（分）32.82 ±10.46-74.13 ±10.95 9.811＜0.001

2.3 隨訪評(píng)分與滿意度結(jié)果與分析

術(shù)前患者AOFAS評(píng)分平均為（32.82 ±10.46）分，最后隨訪時(shí)的AOFAS評(píng)分平均為（74.13 ±10.95）分。術(shù)后AOFAS評(píng)分明顯改善（t=9.811，P＜0.001）。 見表1。 從評(píng)分構(gòu)成來看，主要改善是由于術(shù)后疼痛減輕，畸形改善和足部胼胝消失。由于評(píng)分表中有關(guān)跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度的10分不能計(jì)入得分。因此滿分為90分，在本研究中共有3名患者術(shù)后達(dá)到滿分。

對(duì)患者進(jìn)行的滿意度的調(diào)查中，所患者都對(duì)手術(shù)非常滿意。針對(duì)是否愿意再接受相同的治療時(shí)，12名患者均表示愿意接受相同的治療。

3 討論

3.1 術(shù)后IMA的變化與分析

第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后，拇趾失去了背伸功能，足的絞鏈機(jī)制也因拇趾背伸受限而改變。融合術(shù)中，保留拇收肌腱的止點(diǎn)，使第1跖趾關(guān)節(jié)融合后，外側(cè)的組織形成矯正跖骨內(nèi)收的力量。從本研究可見，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后，患者的第1、2跖骨間角較術(shù)前平均減少3.50°。

據(jù)報(bào)道[1,7-9]，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后IMA減小，平均達(dá)4.40°～8.22°。第1跖趾關(guān)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)跖骨間角縮小，伴有嚴(yán)重拇外翻的患者也不必再行糾正跖間角的截骨手術(shù)[9-10]。DeFino等[11]對(duì)10例拇僵直的患者隨訪中，并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后跖骨間角的減少，因?yàn)樾g(shù)前患者的IMA并不大，所以術(shù)后沒有出現(xiàn)明顯的縮小現(xiàn)象[12]。本研究中，IMA縮小的角度平均為3.50°，但是術(shù)前跖間角基本正常的患者術(shù)后并不會(huì)出現(xiàn)跖間角的明顯縮小。

從已經(jīng)縮小的跖間角來看，最后隨訪的平均跖骨間角為9.88°，最后隨訪時(shí)，最小IMA為6°，最大為12°。和正常IMA＜9°相比較，跖間角并沒有達(dá)到正常值以下。而術(shù)后IMA較小的患者，術(shù)前的IMA也較小。融合術(shù)雖然出現(xiàn)跖骨間角的縮小，但是并不是所有跖間角度偏大的患者，術(shù)后IMA都能縮小至正常范圍以下。這一點(diǎn)表明，伴有跖骨內(nèi)收的患者行融合術(shù)后，不需要再行跖骨干的矯正手術(shù)；此外，跖骨間角的縮小并不會(huì)產(chǎn)生過度的跖骨外翻。相比跖骨的截骨術(shù)，第1跖趾關(guān)節(jié)融合喪失了第1跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但是不會(huì)出現(xiàn)跖骨外翻，拇內(nèi)翻等并發(fā)癥。足部的穩(wěn)定性不會(huì)被破壞。

手術(shù)穩(wěn)定的原理在于與第1跖趾關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。第1跖趾關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶多附著于拇趾近節(jié)上，第1跖骨頭相對(duì)缺少限制內(nèi)翻的解剖結(jié)構(gòu)。融合后，肌肉的力量，如拇收肌，通過拇趾近節(jié)帶動(dòng)跖骨外翻，是術(shù)后IMA減小的主要原因。筆者認(rèn)為術(shù)后拇收肌作用于拇趾近節(jié)的牽拉力，通過融合的跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位了內(nèi)收的第1跖骨。術(shù)中保留拇收肌的止點(diǎn)是術(shù)后出現(xiàn)IMA減少的關(guān)鍵。在本研究中，夾角減少在最后隨訪時(shí)相比術(shù)前最明顯，術(shù)后IMA的減小過程是一個(gè)漸進(jìn)的過程，并不因患者的足負(fù)重活動(dòng)而改變。從足的生物力學(xué)功能角度來看，第1、2跖骨間夾角減小對(duì)患者前足的負(fù)重改善有利，穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)柱有利于減少外側(cè)跖骨頭的壓力，這可能是目前融合術(shù)的報(bào)道中術(shù)后并發(fā)跖骨痛較少的原因之一。

術(shù)后IMA縮小是持續(xù)性的，在術(shù)后8周時(shí)，IMA縮小的程度并不明顯，而最后隨訪時(shí)IMA縮小的程度出現(xiàn)了明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一點(diǎn)不同于部分作者的研究結(jié)果，Cronin等[9]的分析發(fā)現(xiàn)，IMA縮小的最明顯時(shí)期是術(shù)后6周時(shí)，術(shù)后1年之后，IMA的縮小趨勢仍然存在，但與術(shù)后6周比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

術(shù)后8周前患者因?yàn)椴荒芟碌刎?fù)重，因此不能拍攝負(fù)重X線，8周時(shí)IMA的減小與拇收肌的牽拉作用有關(guān)，而8周后至患者最后隨訪時(shí)，患者的IMA仍有繼續(xù)縮小的趨勢，可能與足部肌肉力量恢復(fù)后持續(xù)的作用力量有關(guān)。不過，研究表明，術(shù)后IMA的變化在融合術(shù)后是一個(gè)持續(xù)的過程，由于這一趨勢存在，術(shù)后患者并不需要進(jìn)一步行跖骨截骨術(shù)來糾正IMA。

3.2 術(shù)后評(píng)分與滿意度的分析

術(shù)后評(píng)分時(shí)由于第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度一項(xiàng)無法得分，因此最高分只能達(dá)到90分。多數(shù)研究隨訪的AOFAS評(píng)分達(dá)到75 分或 90 分[9,12-14]。本研究得平均分?jǐn)?shù)為（74.13 ±10.95）分，較術(shù)前有明顯改善，而且術(shù)后患者均滿意。說明手術(shù)明顯解決了患者第1跖趾關(guān)節(jié)疾病造成的癥狀，恢復(fù)了前足的功能。

同樣的研究有Lombardi等[15]，研究中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后滿意度高，而且表示愿意再次接受手術(shù)，但是評(píng)分較低。筆者考慮，手術(shù)改變了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，造成評(píng)分的分值較少，因此評(píng)分高低與滿意度并無相關(guān)性。在他們的隨訪中，評(píng)分較底的原因可能與內(nèi)固定方式有關(guān)，背側(cè)接骨板內(nèi)固定的缺點(diǎn)是術(shù)后可能造成皮膚不平整，形成內(nèi)固定物刺激性疼痛，經(jīng)最后的隨訪后，有部分患者取出內(nèi)固定物后癥狀消失。

Fitzgerald[5]經(jīng)過10～17年的隨訪，報(bào)道術(shù)后患者滿意率為91%。Raikin等[14]的報(bào)道中，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后的滿意率達(dá)81.4%。我們的滿意度調(diào)查顯示，所有患者對(duì)手術(shù)滿意，滿意率達(dá)到100%。由于AOFAS評(píng)分中跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)一項(xiàng)10分不能計(jì)分，滿分為90分，最后的評(píng)分中，有3 足達(dá)到滿分，6 足達(dá)75分以上。表明術(shù)后患者第1跖趾關(guān)節(jié)的功能明顯改善。術(shù)后有患者因內(nèi)固定物刺激，需要取出。與交叉螺釘固定相比，接骨板加螺釘內(nèi)固定更牢固，但是缺點(diǎn)是內(nèi)固定物造成皮膚刺激的可能性較大。今后采用更薄的鋼板，術(shù)后積極處理瘢痕，可能會(huì)減少術(shù)后皮膚癥狀出現(xiàn)，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)可以明顯解除第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，恢復(fù)前足功能。術(shù)后第1、2跖骨間夾角減小，但是并不一定能使IMA角達(dá)到正常的范圍以內(nèi)。術(shù)后IMA有縮小的趨勢，因此不必再行跖骨截骨以糾正IMA角。

[1] 張建中.足踝外科手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:101-105.

[2] 王正義,張建中,俞光榮.足踝外科學(xué)[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:33-41,489.

[3] Politi J,Hayes J,Njus G,et al.First metatarsal-phalangeal0 joint arthrodesis:a biomechanical assessment of stability [J].Foot Ankle Int,2003,24(4):332-337.

[4] Fadel GE,Rowley DI,Abboud RJ.Hallux metatarsophalangeal joint arthrodesis:various techniques[J].The foot,2002,12(2):88-96.

[5] Fitzgerald JAW.A review of long-term results of arthrodesis of the first metatarso-phalangeal joint[J].J Bone Joiknt Surg,1969,51(3):488-493.

[6] Coughlin MJ,Saltzman CL,Nunley JA.Angular measurements in the evaluation of hallux valgus deformities:A report of the ad hoc committee of the American orthpaedic foot&ankle society on angular measurements[J].Foot Ankle Int,2002,23(1):68-74.

[7] Coughlin Mj,Grebing B,Jones CP.Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for idiopathic hallux valgus:intermediate-term results[J].Foot Ankle Int,2005,26(10):783-792.

[8] Nicholas C,Silhanek A,Connolly F,et al.The effect of first metatarsophalangeal arhtrodesis in transverse plane deviation of the second toe:a retrospective radiographic study [J].J Foot Ankle Surg,2005,44(5):365-376.

[9] Cronin JJ,Limbers JP,Kutty S,et al.Intermetatarsal angle after first metatarsophalangeal joint arthrodesis for hallux valgus [J].Foot Ankle Int,2006,27(2):104-109.

[10] Satya KV Pydah,Eugene M Toh,Siva P Sirikonda.Intermetatarsal Angular Change Following Fusion of the First Metatarsophalangeal Joint[J].Foot Ankle Int,2009,30(5):415-418.

[11] DeFrino PF,Brodsky JW,Pollo FE,et al.First metatarsophalangeal arthrodesis a clinical,pedobarographic and gait analysis study[J].Foot Ankle Int,2002,23(6):496-502.

[12] Coughlin MJ.Rheumatoid forefoot reconstruction[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(3):322-341.

[13] Wieske Beertema,Wiebe F Draijer,Johannes J van Os,et al.A Retrospective AnalysisofSurgicalTreatmentin PatientsWith Symptomatic Hallux Rigidus[J].J Foot Ankle Surg,2006,45(4):244-251.

[14] Raikin SM,Ahmad J,Pour AE,et al.Comparison of arthrodesis and metallic hemiarthroplasty of the hallux metatarsophalangeal joint[J].Surgical technique:J Bone Joint Surg Am,2007,89(9):1979-1985.

[15] Lombardi CM, Silhanek AD, Connolly FG, et al. First metatarsophalangeal arthrodesis for treatment of hallux rigidus?:a retrospective study[J].J Foot Ankle Surg,2001,40(3):137-143.

[16] Van Doeselaar DJ,Heesterbeek PJ,Louwerens JW,et al.Foot function after fusion of the first metatarsophalangeal joint[J].Foot Ankle Int,2010,31(8):670-675.