孫麗梅

近幾年我國臨床剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出上升趨勢，而在其剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇分娩方式時，很多醫(yī)院由于害怕出現(xiàn)子宮破裂而危及產(chǎn)婦及嬰兒的生命安全，而普遍采取再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本研究我們收集整理2009年1月～2011年12月間我縣4家縣級醫(yī)療機構(gòu)婦產(chǎn)科280例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的臨床資料，以此來深入研究再次妊娠最合理的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理2009年1月～2011年12月間我縣4家縣級醫(yī)療機構(gòu)婦產(chǎn)科280例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的臨床資料，患者年齡21～35歲（平均為28.5±3.5歲）；孕婦的孕周38～41周（平均為39.5±1.5周）；兩次剖宮產(chǎn)間隔時間：48例<2年；162例2～5年；70例>5年。

1.2 患者前次剖宮產(chǎn)指征及術(shù)式 280例產(chǎn)婦的前次剖宮產(chǎn)指征：43例妊娠高血壓疾??；62例臀位；38例頭盆不稱；97例胎兒宮內(nèi)窘迫；4例前置胎盤；8例橫位；28例為社會因素。所選患者前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 陰道試產(chǎn)條件 （1）產(chǎn)婦再次妊娠分娩時間需距前次剖宮產(chǎn)>2年；（2）產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)后未出現(xiàn)感染，經(jīng)B型超聲檢查提示患者的子宮下段無缺陷，具有良好的延續(xù)性，而瘢痕的厚度為3～5mm；（3）產(chǎn)婦骨盆內(nèi)外測量均正常，胎兒先露且已入盆，陰道試產(chǎn)產(chǎn)程順利；（4）產(chǎn)婦試產(chǎn)時未出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)指征以及新手術(shù)指征。在進行陰道試產(chǎn)時需最大限度地縮短第二產(chǎn)程；進入第二產(chǎn)程后嚴禁加腹壓，進而避免出現(xiàn)子宮破裂。

1.4 觀察指標 在分娩過程中需密切觀察以下指標：產(chǎn)婦情況、產(chǎn)時出血量、新生兒出生體重以及Apgar評分情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法 本文全部采用SPSS10.0軟件處理分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，而計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床分娩結(jié)果 93例產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，其中有81例產(chǎn)婦成功分娩，其分娩成功率為87.10%。有76例患者是自然分娩，2例低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，3例行胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)。待產(chǎn)婦分娩后探查宮腔，沒有出現(xiàn)子宮破裂癥狀。另外有12例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)，其中5例為繼發(fā)宮縮乏力，8例出現(xiàn)胎兒窘迫。另外187例產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)指征為：105例為瘢痕子宮；14例為巨大兒；5例為臀位；6例為胎兒窘迫；19例為頭盆不稱；9例為骨盆狹窄畸形；4例為宮縮乏力；6例患有重度的妊娠高血壓綜合征；1例前置胎盤；25例拒絕試產(chǎn)同時要求行絕育術(shù)。本組產(chǎn)婦分娩后探查宮腔，沒有出現(xiàn)子宮破裂癥狀。

2.2 出血量及新生兒情況 選擇再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦出血量明顯多于陰道分娩的產(chǎn)婦，兩組產(chǎn)婦出血量對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而選擇再次剖宮產(chǎn)的新生兒體重和陰道分娩的新生兒體重對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組分娩患者術(shù)中出血量及新生兒情況對比（±s）

表1 兩組分娩患者術(shù)中出血量及新生兒情況對比（±s）

組別 例數(shù) 出血量（mL） 新生兒體重（kg） 新生兒情況Apgar評分剖宮產(chǎn) 187 402±43 3.4±0.6 9.5±0.4陰道分娩 93 306±52 3.2±0.8 9.4±0.5 P值 ＜0.05 >0.05 ＜0.05

3 討論

最近幾年我國的剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，剖宮產(chǎn)率由20世紀90年代的15%上升到21世紀初的75%[1]。若臨床剖宮產(chǎn)率再進一步上升，勢必會增加圍產(chǎn)兒的死亡率，同時還可能增加產(chǎn)婦的手術(shù)風險。因而，對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的風險以及選擇何種合理的分娩方式一直都是醫(yī)學界需要深入研究的問題[2]。

目前有研究顯示，當采取子宮下段剖宮產(chǎn)后再次妊娠，其出現(xiàn)子宮破裂的幾率一般為1.46%，而且一般患者經(jīng)過剖宮產(chǎn)術(shù)后，其最佳的恢復期為2.5年，因而對于大部分曾有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦若沒有再次剖宮產(chǎn)的指征，均可嘗試進行陰道分娩[3-4]。在本研究資料中，93例產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，其中81例產(chǎn)婦成功分娩（87.10%），而且在出血量以及新生兒體重方面均優(yōu)于剖宮產(chǎn)。由此可知，在分娩前可根據(jù)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)子宮下段的愈合情況來合理選擇分娩方式，若其子宮切口厚度＞0.3cm，則說明子宮下段的愈合較好，可進行陰道試產(chǎn)；若其厚度＜0.3cm，則出現(xiàn)子宮破裂的幾率較大，因而建議行剖宮產(chǎn)[5]。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦來說，其實大部分均可選擇陰道試產(chǎn)，但是在選擇陰道試產(chǎn)前需嚴格掌握陰道試產(chǎn)的適應證，進而在有效提高陰道試產(chǎn)安全性的同時降低剖宮產(chǎn)率以及再次剖宮產(chǎn)率。

[1]王新榮.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式探討[J].中國醫(yī)藥導報，2009，6(6)：114-115.

[2]周冰琴.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式探討[J].當代醫(yī)學，2012，18（9）：105-106.

[3]Cahill AG,Stamilio DM,Odibo AD,et al.Does amaximum does of oxytocin affect risk for uterine rupture in candidates for vaginal birth after cesarcan delievery[J].Am J Obstet Gynecol,2007,197(5)：495-595.

[4]鄭彩微，洪衛(wèi).剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道試產(chǎn)的探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，18(2)：456-457.

[5]Kamath BD,Todd JK,Glazner JE,et al.Neonatal outcomes after elective cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2009,113(6)：1231-1238.