許瑞華 曾翠芳 劉玲 許倩 周勇 李富宇

（四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科中德傷口治療中心，四川 成都610004）

手術(shù)切口是保證手術(shù)野充分顯露的重要步驟，但切口本身也是一種創(chuàng)傷，切除病變、修復(fù)組織和縫合切口必然要破壞局部皮膚組織的完整性，從而損壞局部保護(hù)屏障，造成創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加，最常見(jiàn)的并發(fā)癥即是切口感染。因此，重視全身及局部因素在切口感染中的作用，將會(huì)進(jìn)一步降低切口感染率。目前外科切口感染率仍高達(dá)8.4%，而且感染切口的處理至今仍是困擾外科醫(yī)生的難題［1－3］。過(guò)去對(duì)切口感染的后期處理，往往要經(jīng)過(guò)數(shù)周的開(kāi)放引流換藥后二期縫合或蝶形膠布拉攏。傳統(tǒng)的閉合感染切口方法有諸多的不便之處：蝶形膠布固定后，無(wú)法繼續(xù)觀察切口感染的控制或愈合情況，且膠布無(wú)法保證無(wú)菌、粘合不牢，不能逐步減少切口張力、逐步閉合切口，過(guò)度擠壓又妨礙肉芽組織生長(zhǎng)。目前，蝶形膠布多為自制，尚無(wú)可方便使用且無(wú)菌的成品供臨床使用；二期縫合也存在局麻痛苦大、時(shí)機(jī)不易掌握、往往延長(zhǎng)縫合時(shí)間、失敗率高等缺點(diǎn)。這兩種傳統(tǒng)的二期閉合感染切口方法在臨床中已延用多年，諸多不便之處至今仍無(wú)明顯的改觀［4－6］。我們將無(wú)針縫合器應(yīng)用于感染切口的護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年7月～2011年11月期間收治的131例肝膽術(shù)后切口感染患者，年齡22～73（平均40）歲，其中膽道術(shù)后切口感染85例，肝臟術(shù)后切口感染45例。切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］并排除切口脂肪液化。將131例患者隨機(jī)分為立辰無(wú)針縫合器治療組（Ⅰ組）50例，蝶形膠布拉攏組（Ⅱ組）48例及二期傳統(tǒng)針線縫合組（Ⅲ組）33例。三組患者一般資料比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）Ⅰ組：一經(jīng)診斷為切口感染，立即拆除傷口縫線，排除切口膿液，清除異物和不新鮮組織，待引流物明顯減少，創(chuàng)面有健康肉芽生長(zhǎng)時(shí)，采用無(wú)針縫合器（免針線縫合）免縫閉合傷口，閉合早期因感染液化物需要通暢引流排出，僅施加較小閉合力，使傷口兩側(cè)相對(duì)皮緣基本對(duì)位即可，此時(shí)傷口仍保持開(kāi)放，引流物排出仍較通暢，仍可進(jìn)行敷料更換；待閉合后期待創(chuàng)面有大量健康肉芽生長(zhǎng)時(shí)，及時(shí)收緊棘條，使傷口兩側(cè)皮緣逐漸對(duì)合，最后完成傷口閉合；（2）Ⅱ組及Ⅲ組：此兩組均在換藥至無(wú)異常分泌物、創(chuàng)面有大量健康肉芽生長(zhǎng)時(shí)，行切口蝶形膠布拉攏或傳統(tǒng)的二次針線縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察切口愈合時(shí)間（即：從發(fā)現(xiàn)切口感染到切口二期愈合拆線的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 三組患者切口愈合時(shí)間比較

3 討論

3.1 切口感染 是外科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。切口感染的發(fā)生率將直接影響病人對(duì)手術(shù)效果的滿意度和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，目前，切口感染的預(yù)防與控制已正式納入醫(yī)院管理工作，成為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)［7］。研究顯示，50%切口感染因素來(lái)自于病人，35%來(lái)自于醫(yī)護(hù)人員。高齡、患有基礎(chǔ)疾病、合并有其他部位感染、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、切口的縫合技術(shù)不佳、切口內(nèi)積血、積液、異物存留及切緣對(duì)和不良等狀況，均是患者術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素。腹部手術(shù)后切口感染經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)換藥處理，多能愈合，但往往愈合緩慢，住院時(shí)間均較長(zhǎng)，而且愈合后會(huì)遺留較大的瘢痕。二期縫合雖能明顯縮短病程，但二期縫合的時(shí)機(jī)和技術(shù)不當(dāng)，有時(shí)會(huì)再次出現(xiàn)感染，這些勢(shì)必加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3，8－9］。

3.2 感染切口護(hù)理 重點(diǎn)是徹底的開(kāi)放引流。如果傷口內(nèi)感染壞死液化物，不能迅速排出，將妨礙新生肉芽填充連接創(chuàng)面，可導(dǎo)致新生肉芽組織和新生的毛細(xì)血管橋梁中斷且不連續(xù)；化膿菌產(chǎn)生積聚的毒素和酶如不被引流排出，可導(dǎo)致創(chuàng)面組織細(xì)胞壞死、膠原纖維和膠原溶解，加重組織損傷；健康的新生肉芽組織如果只能從傷口底部緩慢向上生長(zhǎng)，逐漸填充連接傷口，將導(dǎo)致感染傷口閉合延遲，最終導(dǎo)致瘢痕粗大、傷口愈合延遲［1－5］。

3.3 感染切口的二期縫合 過(guò)去醫(yī)生通常采用針線縫合、蝶形膠布拉攏等閉合方法。但二期針線縫合，將給患者帶來(lái)二次麻醉和二次縫合手術(shù)、傷口疼痛、傷口閉合延遲，傷口瘢痕粗大，甚至傷口需要再次切開(kāi)引流的風(fēng)險(xiǎn)。蝶形膠布可免縫臨時(shí)處理感染切口，但蝶形膠布存在施加傷口的閉合力大小不均勻，對(duì)合效果差，不能動(dòng)態(tài)觀察切口內(nèi)部愈合狀況，峽部妨礙引流，膠布二次污染、傷口過(guò)度擠壓影響肉芽生長(zhǎng)，不方便傷口清潔換藥等問(wèn)題。更為重要的是，使用蝶形膠布二期閉合切口的后期調(diào)整困難，無(wú)法根據(jù)不同時(shí)期切口張力的需求，逐步閉合切口，往往需靠肉芽組織、瘢痕的填充拉攏，導(dǎo)致切口瘢痕粗大，甚至可能影響組織功能，特別是關(guān)節(jié)等部位。傳統(tǒng)的二期閉合感染切口的實(shí)際使用效果均不夠理想［6，8－10］。

3.4 無(wú)針縫合器 它具備“無(wú)針無(wú)創(chuàng)、無(wú)異物、開(kāi)放、減張”的特點(diǎn)。具體而言，切口無(wú)針縫合不穿刺皮膚，無(wú)縫線壓迫或切割皮膚的縫合創(chuàng)傷；切口無(wú)異物：避免縫線異物誘發(fā)切口炎癥和異物反應(yīng)、減少瘢痕；切口開(kāi)放：便于切口內(nèi)壞死感染液化物順利排出，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織健康生長(zhǎng)，促進(jìn)感染切口愈合；切口減張：可根據(jù)切口需要調(diào)節(jié)縫合張力，逐步閉合感染切口。本研究采用無(wú)針縫合器二期閉合切口，正是巧妙的利用無(wú)針縫合器免縫閉合感染切口的上述特點(diǎn)，避免了病人二次麻醉和二次手術(shù)縫合的創(chuàng)傷、疼痛等痛苦；由于免縫閉合切口的同時(shí)仍能滿足傷口開(kāi)放引流的需要，可在感染切口的早期，引流物明顯減少，創(chuàng)面有健康肉芽生長(zhǎng)時(shí)，即開(kāi)始逐步拉攏切口。我們的臨床初步研究顯示，與常規(guī)針線二期縫合或蝶形膠布拉攏相比，采用無(wú)針縫合器二期閉合感染切口，的確可提前閉合切口的時(shí)間，在兼顧引流和切口內(nèi)部換藥的同時(shí)，明顯縮短感染切口的愈合時(shí)間。相對(duì)于常規(guī)針線縫合或蝶形膠布處理感染傷口，無(wú)針縫合器還具有施加傷口的閉合力分布均勻、逐步減少切口張力、逐步閉合切口，沒(méi)有二次污染，方便使用，方便切口在閉合的過(guò)程中繼續(xù)觀察和換藥等傳統(tǒng)方法所不具備的優(yōu)點(diǎn)［3－5，10－13］，并且不需要醫(yī)生進(jìn)手術(shù)室對(duì)患者切口進(jìn)行縫合處理，而由護(hù)士即可操作，不僅節(jié)省了醫(yī)生的勞動(dòng)力，更使傷口?？谱o(hù)士的臨床工作得到深化和升華，提高了傷口護(hù)理的質(zhì)量，提高了患者的滿意度。但目前該方面的研究甚少，本研究也僅對(duì)無(wú)針縫合器二期閉合感染切口的臨床療效進(jìn)行了初步的探討，在將其廣泛應(yīng)用于臨床之前，該方法的遠(yuǎn)期療效、應(yīng)用技巧、適應(yīng)癥及更為全面的大宗臨床療效對(duì)比分析均需在今后的傷口護(hù)理工作中進(jìn)一步研究和探討。

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