羅玉蘭

(廣漢市人民醫(yī)院心電圖室，四川廣漢618300)

期前收縮揭示3位相阻滯

羅玉蘭

(廣漢市人民醫(yī)院心電圖室，四川廣漢618300)

期前收縮;3位相性阻滯;臨界期

1 概念

心電圖主導(dǎo)心律頻率增速或提早發(fā)生額外激動(如各種期前收縮和額外電刺激)，心臟某處復(fù)極尚未完全完成，從而產(chǎn)生該處的傳導(dǎo)阻滯，此多為生理性3位相阻滯，屬心電干擾現(xiàn)象。另一種情況是傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期病理性延長，上游沖動在此不能通過，造成病理性3位相阻滯。

位相性阻滯分為3位相阻滯(快頻率依賴性阻滯)和4位相阻滯(慢頻率依賴性阻滯)。當(dāng)傳導(dǎo)阻滯的圖形節(jié)律較為勻齊，阻滯形態(tài)較為一致時，就難以確定它是屬于3位相抑或4位相阻滯，也不能確定屬于完全性或不全性阻滯。本文就是通過期前收縮揭示3位相阻滯(extrasystolic reveal phase 3 block，ERP3B)的討論，以達到對快頻率依賴性阻滯的確認(rèn)。

在持續(xù)3位相阻滯的心電圖中，必須出現(xiàn)長于主導(dǎo)心律周期的長周期，這個長周期又要長于該3位相阻滯的臨界期，才能使激動在原3位相阻滯區(qū)傳導(dǎo)正?；?即3相阻滯圖形消失)，因為期前收縮形成的長回轉(zhuǎn)周期(recovery cycle)往往可以滿足上述條件。

從期前收縮開始到主導(dǎo)節(jié)律恢復(fù)的間距稱為回轉(zhuǎn)周期(又稱回歸周期或逆配對間期)，回轉(zhuǎn)周期有大于主導(dǎo)節(jié)律周期的，也有等于或小于主要節(jié)律周期的［1－2］。本專題選讀圖例的回轉(zhuǎn)周期皆大于主要節(jié)律周期，也大于該例3位相阻滯的臨界期。

2 揭示3位相阻滯的其他場合

3位相阻滯的圖例中，只要能夠出現(xiàn)長于該例3位相阻滯臨界期長的R-R或P-P間歇，皆可揭示3位相傳導(dǎo)阻滯。如顯著的竇性心動過緩和顯著竇性心律不齊的緩慢相;傳導(dǎo)系統(tǒng)上游的傳出阻滯和傳導(dǎo)阻滯，如二度竇房傳出阻滯和二度房室傳導(dǎo)阻滯皆可能揭示其下游的3位相束支或分支阻滯;通過休息、鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑的使用，使主要心律變慢，亦可揭示3位相阻滯。24 h動態(tài)心電圖，休息時和夜間睡眠時心率變慢，某處3位阻滯可能會消失。

3 ERP3B與期前收縮后竇性心搏心室波形正?；蔫b別

3.1 韋登斯基現(xiàn)象 期前收縮沖動對阻滯區(qū)是一種強刺激，可使之應(yīng)激閾值暫時降低，接踵而來的竇性或室上性沖動則可以通過阻滯區(qū)。1924年首先由Lewis和Master報道1例高度房室傳導(dǎo)阻滯圖例，當(dāng)心房激動的R-P間期為0.425～0.708 s時，P波便可下傳心室，而早于或遲于這個間期的房性沖動全部受阻，當(dāng)時被認(rèn)為此是韋登斯基現(xiàn)象［3］。3位相阻滯能否解除是由回轉(zhuǎn)周期的長度是否超過阻滯區(qū)3位相阻滯臨界期決定的，韋登斯基現(xiàn)象與此機制不符。

3.2 Pelling現(xiàn)象 指異位激動提前刺激了3位相阻滯區(qū)，使其不應(yīng)期提前開始，由于復(fù)極相應(yīng)提前，所以不應(yīng)期也相應(yīng)提早結(jié)束，使整個不應(yīng)期前移，故原被阻滯的沖動在此處得以下傳［4－5］。這種機制可能與本文部分圖例相關(guān)，但暫難以作出區(qū)分。

3.3 “正?；笔倚匀诤喜?主導(dǎo)心律的QRS波群呈某側(cè)束支阻滯性，并行心律節(jié)律點在阻滯側(cè)束支阻滯平面以下，連續(xù)兩次并行心律點激動皆奪獲了心室，第1次并行心律點激動，以期前收縮形式出現(xiàn)，第2次并行節(jié)律點激動正好與主導(dǎo)節(jié)律下傳激動在心室相遇，各自分別同時或幾乎同時控制左右心室，則形成了“正常化”的室性融合波［6］，此機制與本專題概念顯然不同。

4 ERP3B與臨床

3位相阻滯是一種不完全性阻滯，是快頻率依賴性阻滯。如果阻滯部位的有效不應(yīng)期在正常范圍，只要適當(dāng)減慢主導(dǎo)心律的頻率，3位相阻滯即會消失;如果阻滯部位有效不應(yīng)期延長，通過恰當(dāng)?shù)闹委?，使病理性延長的不應(yīng)期恢復(fù)至正常，3位相阻滯亦可消失。借助于期前收縮后長于3位相阻滯臨界期的回轉(zhuǎn)周期，以及其他情況所形成的長周期來揭示3位相阻滯，從而作出明確診斷，無疑對預(yù)后判斷、治療方案的選擇，例如是否需要安裝人工心臟起搏器，以及對心律失常機制的理解都是十分有益的。

5 典型圖例選讀

圖1 房性期前收縮揭示3位相不完全性房間束阻滯

患者，男性，22歲，慢性縮窄性心包炎，心包手術(shù)治療后，竇性心律，心率約100次/min。P波形態(tài)呈雙峰切跡形。后峰高于前峰，寬約0.12 s，全圖出現(xiàn)三次房性期前收縮(標(biāo)有P'者)，期前收縮后心房波的回轉(zhuǎn)周期0.76～0.80 s，大于基本心律的竇性周期，導(dǎo)致期前收縮后竇性P波形態(tài)正常化，從而揭示主導(dǎo)心律竇性P波為3位相房間束不全阻滯(假性二尖瓣 P 波)［7］。

圖2 阻滯性房性期前收縮揭示3位相左束支阻滯

患者女性，77歲，冠心病。圖示上下兩行為V1導(dǎo)聯(lián)心電圖非連續(xù)記錄。竇性心律，心率約79次/min，下傳心室R波呈CLBBB形態(tài)。上行兩次房性期前收縮(P')的回轉(zhuǎn)周期0.92 s，其后竇性QRS波群仍為左束支阻滯型(R6、R10)。下行亦有兩次房性期前收縮(P')，但未能下傳心室，從而形成1.38 s和1.40 s的長R-R心室回轉(zhuǎn)周期，此回轉(zhuǎn)周期明顯大于基本竇性周期，也大于3位相左束支阻滯臨界期，因而使得阻滯性房早后的竇性QRS波群(R14、R18)形態(tài)正?；?。本圖ST段弓背抬高，提示心臟前間壁缺血。

圖3 房早揭示3位相房內(nèi)不全性阻滯，而室早卻不能揭示3位相房內(nèi)不全阻滯

患者，男性，77歲，冠心病。圖3中3個肢體加壓導(dǎo)聯(lián)為同次非同步記錄。竇性心律，心率約85次/min。竇性基本心律的P波形異常，如aVR導(dǎo)聯(lián)的P波平坦，aVF導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，此P波異常可考慮由于房內(nèi)特殊傳導(dǎo)束不全性不典型阻滯所致［7］。但在發(fā)生房性期前收縮(圖上標(biāo)有P'者)長心房回轉(zhuǎn)周期后竇性P波(下方標(biāo)有“·”者)形態(tài)正?；诎l(fā)生室性期前收縮(aVR、aVL的 R7，aVF的R6)之后的竇性P波(波下方標(biāo)有“?！闭?形態(tài)卻不能正常化，因為室早未重整竇性P波節(jié)律，而房早則重整P波節(jié)律，形成長于竇性周期的回轉(zhuǎn)周期，造成房早揭示3位相房內(nèi)不全性阻滯的結(jié)果。

圖4 房室交接區(qū)期前收縮揭示3位相右束支阻滯

臨床資料缺。圖4中，3個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)與V1導(dǎo)聯(lián)同步記錄。竇性心律，心率約為115次/min，QRS形態(tài)為CRBBB型。R7提前發(fā)生，未見提前的 P'波。代償間歇完全，疑為房室交接區(qū)期前收縮，期前收縮后的回轉(zhuǎn)周期明顯長于竇性周期，R8是期前收縮后的第一個竇性QRS，其形態(tài)恢復(fù)正常，故認(rèn)定為“房室交接區(qū)期前收縮揭示3位相右束支阻滯”。

圖5 折返性室早揭示3位相右束支阻滯

患者女性，32歲，心肌炎后遺癥。圖5上下兩行是V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄。竇性心律，心率約88次/min伴右束支阻滯。頻發(fā)偶聯(lián)間期恒定(0.48 s)的源自右束支阻滯平面以下的折返型期前收縮，多呈室早二聯(lián)律。偶呈間位型室早(下行R5)。每當(dāng)室早后心室回轉(zhuǎn)周期等于和大于1.14 s時，其回轉(zhuǎn)周期后竇性心搏QRS形態(tài)恢復(fù)為不全性右束支阻滯形(上行R3)或正常形態(tài)，每當(dāng)回轉(zhuǎn)周期小于1.14 s時，其回轉(zhuǎn)周期后竇性QRS仍為完全性右束支阻滯形態(tài)，該現(xiàn)象提示本例右束阻滯屬3位相性，且其3位相阻滯臨界期稍有變動。

患者男性，68歲，冠心病。圖6A是同次非同步Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電圖的記錄。竇性心律，頻率約83次/min。QRS波群呈“qISⅢ”型，平均心電軸 －37°，符合左前分支阻滯的圖形診斷。頻發(fā)偶聯(lián)間期為0.32 s的右室性期前收縮，代償間歇完全?；剞D(zhuǎn)周期明顯大于竇性節(jié)律周期，室早后第一個基本竇性心搏QRS正率化(Ⅰ為R型，Ⅲ為RS型)，心電軸為+63°。圖6B是5日后復(fù)查心電圖的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，竇性心率降至61～68次/min。QRS形態(tài)與圖6AⅢ導(dǎo)聯(lián)期前收縮后第一個竇性QRS完全相同。從而證實圖6A為室性期前收縮揭示3位相左前分支阻滯。

圖6 折返性室早揭示3位相左前分支阻滯

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