劉 揚(yáng)，葛書萌，張進(jìn)軍

連枷胸在日常急救和突發(fā)事故中均較常見，嚴(yán)重的連枷胸常合并有肺挫傷，而且又是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的重要因素，處理不當(dāng)，常導(dǎo)致患者死亡。我中心在2008年1月～2010年12月間共現(xiàn)場(chǎng)處置51例連枷胸患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

選擇北京急救中心2008年1月～2010年12月在院前因創(chuàng)傷導(dǎo)致的51例連枷胸患者，均為我中心醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后作出診斷，符合國(guó)際創(chuàng)傷生命支持(ITLS)胸部損傷連枷胸評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［1］，并后期隨訪證實(shí)。

2 方法

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)的創(chuàng)傷機(jī)制，通過(guò)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(abbreviated injury scale，AIS)和損傷嚴(yán)重程度分級(jí)(injury severity score，ISS)判別危重程度，可對(duì)傷者的傷勢(shì)進(jìn)行評(píng)估。并根據(jù)臨床表現(xiàn)，分析不同傷勢(shì)在不同時(shí)間段內(nèi)(現(xiàn)場(chǎng)和車內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中)的處理:如單純包扎固定、徒手固定加氣囊正壓通氣、包扎固定加機(jī)械正壓通氣等3種方法，觀察其在院內(nèi)救治后的效果。

3 觀察指標(biāo)

通過(guò)對(duì)比不同急救方法對(duì)傷者在現(xiàn)場(chǎng)、途中及送到醫(yī)院后的血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(RR)作為操作是否有效的指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 性別與病因統(tǒng)計(jì)(表1)

表1 性別與病因統(tǒng)計(jì)

2 治療方法(表2)

表2 不同急救方法對(duì)傷者現(xiàn)場(chǎng)、途中、送院后的指標(biāo)影響

3 不同方法對(duì)院內(nèi)愈后的效果(表3)

表3 不同方法對(duì)院內(nèi)愈后的效果(例)

討 論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中甚為多見，其中多根多處骨折所致的浮動(dòng)胸壁，亦稱連枷胸，較為常見［2］。由于連枷胸所致的反常呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，影響呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生，因此院前早期對(duì)連枷胸進(jìn)行有效干預(yù)對(duì)救治結(jié)局有決定性的作用。

1 連枷胸是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，其死亡率可高達(dá)20% ～50%［3］，多伴合并復(fù)合傷。患者多有嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能紊亂，1909年Braucr提出的“氣體擺動(dòng)學(xué)說(shuō)”已于1987年被蔣耀光［4］提出的肺挫傷及反常呼吸所代替，呼吸功能障礙為突出的表現(xiàn)，容易發(fā)展為ARDS。其顯著特點(diǎn)是胸壁浮動(dòng)產(chǎn)生反常呼吸、縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致心肺功能急劇變化和血流動(dòng)力學(xué)改變，及時(shí)有效地固定浮動(dòng)胸壁是治療連枷胸的主要措施。

2 從表1可以看出，連枷胸在20歲以下的人群中所占比例較大，且男性多于女性，其中交通事故占很大的比例。原因:機(jī)動(dòng)車輛猛增、人口密度大、外來(lái)流動(dòng)人員多、道路擁擠、交通管理不嚴(yán)格、酒后駕車、城市交通環(huán)境、城市夜生活時(shí)間長(zhǎng)及天氣等共同因素造成［5］。

3 ITLS指南中指出，創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)分為快速檢查、進(jìn)一步檢查及持續(xù)檢查，而在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)于致命性損傷應(yīng)在快速檢查后上救護(hù)車，在救護(hù)車運(yùn)送途中進(jìn)行后面兩項(xiàng)檢查，而連枷胸即為危重傷。危重的多發(fā)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷和(或)失血性休克病人應(yīng)在“黃金1h”內(nèi)得到及時(shí)救治，而前10min又是決定性的時(shí)間，因此被稱為“白金10min”，故在現(xiàn)場(chǎng)10min內(nèi)應(yīng)完成對(duì)致命傷的初步處理［6］。胸壁加壓包扎是治療連枷胸的傳統(tǒng)方法，雖可消除反常呼吸，緩解病人由于骨折端相互摩擦而產(chǎn)生的疼痛，但是也限制了肺的膨脹，使大量肺泡不能開放，造成肺通氣降低，產(chǎn)生低氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全。根據(jù)上述資料統(tǒng)計(jì)我們可以看出，在現(xiàn)場(chǎng)至途中進(jìn)行快速的徒手固定局部和氣囊通氣比單純包扎固定、包扎固定加機(jī)械正壓通氣在血氧方面有明顯的提升(SpO2提高15.88%，基本達(dá)到90%以上)，而其他指標(biāo)并沒有明顯的改善。而到達(dá)醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，途中進(jìn)行及時(shí)有效地包扎固定加機(jī)械正壓通氣相對(duì)其他兩方面有更加明顯的效果(SpO2提高10.32%，全部達(dá)到90%以上)。分析原因在現(xiàn)場(chǎng)由于情況緊急不允許或沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行包扎固定及調(diào)試正壓通氣儀器，在這方面延長(zhǎng)時(shí)間勢(shì)必會(huì)違背白金10min的原則，而在途中徒手并不能穩(wěn)定傷勢(shì)的局部，必須應(yīng)用外固定材料，加之氣囊面罩需徒手，途中是不利于操作的，故指標(biāo)相對(duì)不穩(wěn)定。

4 連枷胸多為嚴(yán)重的直接暴力所致，常常合并肺挫傷，其發(fā)生率為46% ～82%［7］。Freedled 等［8］認(rèn)為，連枷胸如有機(jī)械通氣的指征，應(yīng)盡早使用，特別是對(duì)于有中等嚴(yán)重程度的合并傷、生命垂危者不必等待呼吸窘迫出現(xiàn)。Cullen等［9］報(bào)道，同步間歇指令通氣(SIMV)和呼氣末正壓(PEEP)呼吸模式機(jī)械通氣可以減輕肺水腫，防止肺不張的發(fā)生。對(duì)于通氣，有資料顯示小潮氣量通氣只能是一種不得已而為之的手段，不能作為常規(guī)措施，除非連枷胸合并嚴(yán)重的肺挫傷、ARDS。若強(qiáng)求小潮氣量和PaCO2升高，需大劑量的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，并可產(chǎn)生較多的負(fù)效應(yīng)［10］，故建議選用潮氣量為8 ～12ml/kg，治療連枷胸即達(dá)到良好的通氣效果，有效避免了相關(guān)性肺損傷(VILI)。機(jī)械通氣治療連枷胸效果可靠，但要有一定的應(yīng)用指征:低氧血癥和(或)高碳酸血癥，合并顱腦外傷、嚴(yán)重休克，雙側(cè)連枷胸，有氣道阻塞或反復(fù)肺不張;縮短機(jī)械通氣時(shí)間，防治肺部感染是減少住院時(shí)間的關(guān)鍵，因此在途中使用機(jī)械通氣時(shí)，在有效的外固定后選擇合適的潮氣量對(duì)后期的病情恢復(fù)有積極的作用。

5 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)不同方法的急救處理，并對(duì)送達(dá)醫(yī)院的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)單純的包扎外固定對(duì)治愈效果不佳，而現(xiàn)場(chǎng)至途中選用徒手固定加氣囊正壓通氣，途中至醫(yī)院應(yīng)用包扎固定加機(jī)械正壓通氣，對(duì)于后期的治愈及康復(fù)起著積極的作用。

［1］ Campbell JE.International trauma life support for prehospital care providers［M］.United States:Prentice Hall，2010:210.

［2］馬翠英.創(chuàng)傷性連枷胸合并嚴(yán)重肺挫傷患者的舒適護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，12(11):20-21.

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