沈玉光，石珍亮，夏文超，王代波，李 磊，徐醫(yī)軍，韓洪利，張 遜

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 300070；2.天津市胸科醫(yī)院胸外科 300051）

成年人膈肌麻痹多是由于各種原因引起的膈神經(jīng)麻痹，繼而引起膈肌萎縮和麻痹。病情輕的膈肌麻痹沒有明顯的癥狀，嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為呼吸困難（尤其是運動后呼吸困難）和端坐呼吸，其他表現(xiàn)包括胃腸道癥狀、心悸、心率失常等。影響工作、生活的患者需要治療，常規(guī)手術(shù)方法是膈肌折疊術(shù)。本文回顧性分析2002年4月至2010年10月于天津市胸科醫(yī)院手術(shù)治療的22例膈肌麻痹患者資料，研究膈肌折疊術(shù)對于成年人單側(cè)膈肌麻痹的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組患者中，男17例，女5例，年齡44～62歲，平均57.5歲。左側(cè)14例，右側(cè)8例?？赡艿牟∫颍盒夭客鈧?例），肺結(jié)核（1例）；病毒感染（3例）；頸、心臟、胸腔手術(shù)史（12例）。全組患者均有不同程度的胸悶、氣短癥狀，有4例有胃腸道癥狀。3例有心悸、心律失常表現(xiàn)。排除有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病、懷疑肺部有惡性病變的病例。全組患者的出現(xiàn)癥狀時間超過1年，經(jīng)保守治療效果差，考慮自然恢復(fù)的可能性不大。

1.2 X線片檢查 胸片顯示膈肌均有不同程度的抬高。嚴(yán)重的患者膈肌達(dá)到主動脈弓水平，縱隔向健側(cè)移位。全組患者術(shù)前透視下均可見膈肌矛盾運動。

1.3 肺功能、血氣分析和呼吸困難指數(shù)檢查 術(shù)前和術(shù)后1個月，根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ATS）呼吸困難劃分標(biāo)準(zhǔn)對患者呼吸困難癥狀評分［1］。并行肺功能、動脈血血氣分析檢查。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉狀態(tài)下單肺通氣，經(jīng)第七肋間后外側(cè)切口開胸。不切開膈肌，使用帶墊片的不可吸收縫線間斷褥式縫合膈肌，根據(jù)膈肌病變情況決定縫合針數(shù)直到膈肌緊張、結(jié)實為止。再在膈肌上覆蓋滌綸補(bǔ)片加固，常規(guī)加固食管裂孔，放置胸管引流。

2 結(jié) 果

全部患者術(shù)后癥狀均有不同程度的改善。術(shù)后拍胸片可見膈肌位置恢復(fù)正常。4例有上消化道癥狀的癥狀基本消失。3例有心悸表現(xiàn)的患者明顯減輕。術(shù)后至出院時間最短6d，最長16d，平均10.5d。2例術(shù)后拔管時間較長（9d和13d）。1例患者術(shù)后并發(fā)食管裂孔疝，無腹部臟器損傷、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)后動脈血氧分壓（PaO2）、肺活量（VC）、呼吸困難指數(shù)（DI），1s量（FEV1）明顯改善（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前、后各項指標(biāo)結(jié)果（±s）

表1 手術(shù)前、后各項指標(biāo)結(jié)果（±s）

時間 PaO2（mm Hg） VC（L） FEV1（L）72.81±6.30 2.23±0.33 1.50±0.38 2.50±0.76手術(shù)后 82.76±8.99 2.56±0.49 1.69±0.46 1.57±0.76 P DI手術(shù)前0.002 0.008 0.02 0.001

3 討 論

對于成年人，膈肌的呼吸作用占潮氣量的30%～60%，單側(cè)膈肌功能喪失，肺活量降低20%～30%［2］。膈肌麻痹后導(dǎo)致低氧血癥，最典型的表現(xiàn)是運動性呼吸困難和端坐呼吸。

膈肌麻痹又稱為膈神經(jīng)麻痹、膈癱，其主要原因是各種病因如：創(chuàng)傷、胸部手術(shù)、感染、腫瘤、自身免疫性疾病、代謝性疾病等引起的膈神經(jīng)和（或）膈肌損傷，繼而引起膈肌麻痹［3－5］。透視下觀察膈肌是否有矛盾運動是診斷膈肌麻痹的常規(guī)檢查，其目的是了解膈肌的功能情況，判斷膈肌麻痹的嚴(yán)重程度。由于膈肌麻痹和另外一種膈肌先天性缺陷——膈肌膨升癥一樣，都表現(xiàn)為膈肌位置抬高，且臨床癥狀、治療方法基本相同，因此統(tǒng)稱為膈肌膨升癥。

經(jīng)胸膈肌折疊術(shù)是治療膈肌膨升和膈神經(jīng)麻痹的經(jīng)典術(shù)式［6］。手術(shù)的目的是治療呼吸困難。只有膈肌抬高或者膈肌矛盾運動而沒有呼吸困難或者其他癥狀的單純性膈肌麻痹不需要手術(shù)治療。外傷或者心臟手術(shù)后的膈神經(jīng)損傷患者，往往需要至少1年的觀察期，因為部分患者膈神經(jīng)功能在1年內(nèi)可以自行恢復(fù)［7－8］。但是對于呼吸困難嚴(yán)重影響生活和手術(shù)恢復(fù)的患者，也可以早期手術(shù)治療。膈肌折疊的機(jī)制是固定膈肌，消除矛盾運動、減輕肺壓縮和對心臟的壓迫。

膈肌折疊術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥主要有：肺炎、胸腔積液、腹部臟器損傷、深靜脈血栓、心律失常等［9－10］。本組手術(shù)患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，有2例胸管拔管時間較長，9d和13d。這兩個患者自覺術(shù)后呼吸困難癥狀明顯減輕，于是很快下床活動，經(jīng)勸說減少活動量后很快胸腔引流量減少并順利拔管。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)食管裂孔疝，考慮為膈肌折疊術(shù)后腹內(nèi)壓增加，加上術(shù)前存在膈肌食管裂孔薄弱的病理基礎(chǔ)，從而導(dǎo)致此并發(fā)癥。此后，作者在術(shù)中常規(guī)加固食管裂孔，效果滿意，未再出現(xiàn)類似情況。

膈肌折疊術(shù)的效果仍有爭議，Calvinho等［11］研究顯示手術(shù)后肺功能多項指標(biāo)沒有得到明顯改善，也有研究顯示手術(shù)效果明顯［12－13］。在Calvinho研究中，手術(shù)前沒有對患者行透視檢查，膈肌是否有矛盾運動、膈肌功能狀態(tài)為未知，可能是影響結(jié)果的因素之一。本研究顯示，膈肌折疊手術(shù)治療膈肌麻痹效果明顯，術(shù)后各項指標(biāo)得到明顯改善，與Celik等［12］的結(jié)果一致。全組無手術(shù)死亡病例，未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，作者認(rèn)為該手術(shù)是治療膈肌麻痹安全、有效的手術(shù)方式。

［1］ Mahler DA，Weinberg DH，Wells CK，et al.The measurement of dyspnea.Contents，interobserver agreement，and physiologic correlates of two new clinical indexes［J］.Chest，1984，85（6）：751－758.

［2］ Zhao HX，D′Agostino RS，Pitlick PT，et al.Phrenic nerve injury complicating closed cardiovascular surgical procedures for congenital heart disease［J］.Ann Thorac Surg，1985，39（5）：445－449.

［3］ Wayne ER，Campbell JB，Burrington JD，et al.Eventration of the diaphragm［J］.J Pediatr Surg，1974，9（5）：643－651.

［4］ Estenne M，Yernault JC，De Smet JM，et al.Phrenic and diaphragm function after coronary artery bypass grafting［J］.Thorax，1985，40（4）：293－299.

［5］ 劉謀芬，劉成軍.以膈肌麻痹為主要癥狀的Ⅱ型糖原累積病1例［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1704.

［6］ Ribet M，Linder JL.Plication of the diaphragm for unilateral eventration or paralysis［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1992，6（7）：357－360.

［7］ Efthimiou J，Butler J，Woodham C，et al.Phrenic nerve and diaphragm function following open heart surgery：aprospective study with and without topical hypothermia［J］.Q J Med，1992，85（307／308）：845－853.

［8］ Gayan－Ramirez G，Gosselin N，Troosters T，et al.Functional recovery of diaphragm paralysis：a long－term follow－up study［J］.Respir Med，2008，102（5）：690－698.

［9］ Kuniyoshi Y，Yamashiro S，Miyagi K，et al.Diaphragmatic plication in adult patients with diaphragm paralysis after cardiac surgery［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10（3）：160－166.

［10］Groth SS，Andrade RS.Diaphragm plication for eventration or paralysis：a review of the literature［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（6）：S2146－S2150.

［11］Calvinho P，Bastos C，Bernardo JE，et al.Diaphragmmatic eventration：long－term follow－up and results of openchest plicature［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，36（5）：883－887.

［12］Celik S，Celik M，Aydemir B，et al.Long－term results of diaphragmatic plication in adults with unilateral diaphragm paralysis［J］.J Cardiothorac Surg，2010，5（7）：111－114.

［13］Versteegh MI，Braun J，Voigt PG，et al.Diaphragm plication in adult patients with diaphragm paralysis leads to long－term improvement of pulmonary function and level of dyspnea［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32（3）：449－456.