陳 萍，李莎莎，張 慶，周 俊，劉玉馥

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院：1.全軍腫瘤研究所；2.護(hù)理部，重慶 400037）

PICC是指由外周靜脈（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)，適用于中長(zhǎng)期靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年患者輸液等［1］。但PICC置管屬于較高難度操作，在置管過程中因操作者穿刺技術(shù)不規(guī)范而導(dǎo)致穿刺失敗、穿刺次數(shù)增加、置管時(shí)出血量增多、置管后因各種并發(fā)癥發(fā)生而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管等現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生［2］。為規(guī)范操作流程，提高穿刺成功率，降低置管后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度和置管依從性，本所由3名5年以上護(hù)師職稱護(hù)士組建PICC質(zhì)量控制小組（質(zhì)控組），負(fù)責(zé)開展腫瘤化療患者PICC置管及維護(hù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇質(zhì)控組成立前（2008年1～12月）在本病區(qū)住院的284例腫瘤化療置管患者為對(duì)照組，其中男182例，女102例，年齡26～81歲，平均56歲；小組成立后（2009年1～12月）共490例腫瘤化療置管者為實(shí)驗(yàn)組，其中男302例，女188例，年齡28～84歲，平均59歲；兩組患者年齡、性別、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、血清ALB平均值、化療方案、生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 材料選擇 所有患者均選用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的4F PICC單腔導(dǎo)管，統(tǒng)一使用本院供應(yīng)室自制PICC穿刺包，貝朗正壓接頭。導(dǎo)管維護(hù)時(shí)使用一次性換藥盒，消毒液為碘伏與乙醇，敷帖為3M透明敷帖。

1.3 方法

1.3.1 質(zhì)控組組成 選拔病區(qū)3名責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力好、理論知識(shí)扎實(shí)、穿刺技術(shù)過硬并有50例以上穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師通過考核，組成病區(qū)PICC質(zhì)控組，護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)。小組成員在完成日常臨床護(hù)理工作的同時(shí)，負(fù)責(zé)病區(qū)腫瘤患者PICC置管、維護(hù)、宣教及全程質(zhì)量控制。

1.3.2 質(zhì)控組工作內(nèi)容

1.3.2.1 規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)制度 制定導(dǎo)管維護(hù)監(jiān)測(cè)單，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括患者一般資料、置管日期、導(dǎo)管品牌、型號(hào)、編號(hào)、導(dǎo)管尖端X線定位、維護(hù)記錄、拔管時(shí)間與原因等。班班交接，使之能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理，降低置管的風(fēng)險(xiǎn)［3］。完善的PICC管理檔案較好地保證了每一位患者有一份科學(xué)完整的置管監(jiān)測(cè)記錄資料?；颊叱鲈夯虬喂芎笥尚〗M成員負(fù)責(zé)收取、登記、統(tǒng)計(jì)，最后所有資料匯總到護(hù)士長(zhǎng)處，對(duì)存在的問題在每月一次的質(zhì)控小組會(huì)議上進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并循環(huán)反復(fù)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，最終達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.3.2.2 規(guī)范宣教制度 PICC留置時(shí)間的長(zhǎng)短和并發(fā)癥的發(fā)生，除了和護(hù)士的正確維護(hù)密切相關(guān)外，還與患者或家屬的依從性有很大關(guān)系［4］。因此，質(zhì)控組對(duì)每位置管患者從入院到出院進(jìn)行全程計(jì)劃性的，一對(duì)一的個(gè)性化健康教育，操作者詳細(xì)告知患者及家屬該技術(shù)操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、導(dǎo)管價(jià)格及操作過程中的注意事項(xiàng)，包括PICC相關(guān)知識(shí)介紹、自我觀察方法、日常生活護(hù)理、出院后注意事項(xiàng)及電話跟蹤隨訪等以提高患者對(duì)PICC的接受程度，降低置管并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.3.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 觀察指標(biāo)包括：（1）導(dǎo)管留置時(shí)間；（2）穿刺成功率；（3）置管操作時(shí)間，以患者皮膚消毒時(shí)開始計(jì)時(shí)；（4）并發(fā)癥的發(fā)生率。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：沒有癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)；4級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫，可觸及靜脈條索狀物，長(zhǎng)度大于2.5cm，有膿液流出［5］。導(dǎo)管堵塞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，部分堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血；完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。感染判斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任何1項(xiàng)者）［6］：（1）導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物；（2）導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（3）中度發(fā)熱，無其他原因，導(dǎo)管拔除后癥狀消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多分類等級(jí)指標(biāo)用非參數(shù)的 Mann－Whitney檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組腫瘤化療患者在置管例數(shù)、操作時(shí)間、成功率、留置時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較。1年P(guān)ICC的置管例數(shù)由284例提高到490例。置管操作時(shí)間大多數(shù)患者由20min以上降至20min以內(nèi)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。置管成功率由98.2%提高到98.8%，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.770）。雖然總體的置管成功率在試驗(yàn)組未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，但在其亞組分析中發(fā)現(xiàn)，一次穿刺置管成功率由68.3%提高到92.2%，而需要二次或二次以上穿刺置管成功的病例數(shù)比率由31.7%下降到7.8%，一次穿刺成功率的提高，顯著減少了重復(fù)穿刺例數(shù)（P＝0.000）。在導(dǎo)管留置時(shí)間上，試驗(yàn)組平均留置時(shí)間為29d，而對(duì)照組為11d，其中試驗(yàn)組最長(zhǎng)留置時(shí)間達(dá)到275d，較試驗(yàn)組最長(zhǎng)時(shí)間提高100d。由于置管效率的提高，使置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，其中機(jī)械性靜脈炎和感染的發(fā)生率顯著減少（P＝0.006、0.001），而導(dǎo)管阻塞與血栓形成雖然兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其發(fā)生率均有所下降。以上各項(xiàng)具體情況見表1。

表1 建立病區(qū)質(zhì)控組前后各項(xiàng)療效情況比較

3 討 論

PICC置管操作維護(hù)簡(jiǎn)單，不限制日?；顒?dòng)，避免反復(fù)靜脈穿刺，可有效避免因長(zhǎng)期輸注化療藥物和高濃度藥物等對(duì)血管的損傷，對(duì)腫瘤患者具有很大的優(yōu)越性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但并發(fā)癥高達(dá)20.1%［7］。全面、動(dòng)態(tài)、持續(xù)性質(zhì)量控制是PICC技術(shù)不斷完善的關(guān)鍵，質(zhì)控組的建立可更加有效地完成輸液治療計(jì)劃并降低費(fèi)用和減少相關(guān)并發(fā)癥［8］。唐永紅等［9］的研究表明成立專門的PICC小組可明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。本研究中，由于實(shí)行了質(zhì)控組的管理，在置管例數(shù)、操作時(shí)間、一次穿刺置管成功率、留置時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等方面均取得了較大的提高。

置管效率的提高體現(xiàn)在年度置管例數(shù)的增多、操作時(shí)間的縮短、一次穿刺置管成功率的提高等方面，這些項(xiàng)目的優(yōu)化使得相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)降低。機(jī)械性靜脈炎是PICC置管術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.6%～9.7%，多出現(xiàn)在穿刺后48～72h［10－11］，其發(fā)生與穿刺靜脈相對(duì)較小、導(dǎo)管型號(hào)相對(duì)較大、材料過硬、穿刺側(cè)肢體的過度活動(dòng)以及穿刺過程中導(dǎo)管對(duì)靜脈壁的機(jī)械刺激等因素有關(guān)。本研究中質(zhì)控組在置管時(shí)嚴(yán)格評(píng)估患者血管條件，嚴(yán)格無菌技術(shù)，規(guī)范操作流程，兩組機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率分別為7.4%和3.1%，符合文獻(xiàn)報(bào)道水平。導(dǎo)管堵塞在PICC并發(fā)癥中發(fā)生率可達(dá)21.3%［12］，本研究中導(dǎo)管堵塞5例，其中完全堵塞3例，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于相關(guān)報(bào)道，與質(zhì)控組專人健康教育和規(guī)范化的導(dǎo)管維護(hù)管理有關(guān)。及時(shí)告知患者劇烈咳嗽、用力排便后及時(shí)沖管，以免因上腔靜脈壓力增大導(dǎo)致血液反流后凝固形成血栓；避免置管側(cè)臂部扎止血帶、測(cè)血壓或采血；正壓封管、定時(shí)沖管和定期更換正壓肝素帽［13］；對(duì)血黏度高或長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管的老年患者采用低分子肝素鈉5 000U每日1次皮下注射進(jìn)行預(yù)防［14］。由于采取了以上有效的預(yù)防措施，使得導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率明顯下降。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%，多發(fā)生在置管后1～2周。超聲檢查是血栓形成最理想的診斷方法，診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%［15］。本研究中血栓發(fā)生率分別為1.1%和0.2%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道，其原因可能是大多數(shù)患者屬于隱形血栓，在臨床上無癥狀，在未行B超檢查的患者中難以明確［16］。最后，在PICC相關(guān)并發(fā)癥中對(duì)患者影響較大的還有導(dǎo)管相關(guān)性感染，致死率為12%～25%［17］，其發(fā)生與靜脈的選擇、置管技術(shù)、患者的免疫力、導(dǎo)管材料、各項(xiàng)無菌操作及置管時(shí)間等有關(guān)［18］，其中穿刺次數(shù)與感染的發(fā)生呈明顯正相關(guān)，反復(fù)穿刺可增加感染的概率，實(shí)行質(zhì)控組專人置管后由于一次穿刺置管成功率的提高，試驗(yàn)組的感染發(fā)生率較對(duì)照組有明顯的下降。當(dāng)穿刺點(diǎn)局部有紅腫熱痛時(shí)，嚴(yán)格導(dǎo)管維護(hù)并嚴(yán)密觀察記錄，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，果斷拔管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端0.5～1.0cm做細(xì)菌培養(yǎng)，為抗菌藥物的合理選擇提供依據(jù)。

本所接受置管者均為腫瘤患者，反復(fù)放化療使其機(jī)體免疫力及外周血管條件均較差，導(dǎo)致置管困難及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。為進(jìn)一步提高PICC護(hù)理質(zhì)量，本研究成立病區(qū)質(zhì)控組對(duì)置管患者進(jìn)行專人管理，小組固定人員專職置管，操作熟練，提高了一次性穿刺成功率；對(duì)置管前及置管中的各個(gè)操作環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，對(duì)置管后患者的維護(hù)管理進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控，降低了PICC置管術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高了PICC護(hù)理質(zhì)量，增加了患者置管依從性，滿足了腫瘤化療患者的治療需要，使PICC更安全有效。

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