丁玲新，梁曉芳，童 輝，李 強

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 408400）

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是多種心血管疾病終末期常見的嚴重并發(fā)癥，是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的重要原因。除心臟病變及血流動力學(xué)障礙外，還伴有神經(jīng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)及代謝紊亂。正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征是指由嚴重的急性或慢性疾病引起的非甲狀腺疾患所致的甲狀腺功能異常［1］，血清甲狀腺激素水平降低，促甲狀腺激素正常，臨床無甲狀腺功能減退表現(xiàn)。甲狀腺激素水平降低可影響心肌功能，加重CHF。本文通過觀察CHF患者治療前后血清甲狀腺激素水平變化、探討其與心功能分級的相關(guān)關(guān)系，對甲狀腺激素測定用于評估CHF患者CHF的嚴重程度、療效及預(yù)后判定提供理論依據(jù)。

表1 對照組及CHF組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

表1 對照組及CHF組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

＃：P＜0.01，與對照組比較。

組別 FT3（pmol／L） T3（nmol／L） FT4（pmol／L） T4（nmol／L） TSH（mIU／L）.98±0.53 CHF組（n＝64） 4.69±0.88＃ 1.04±0.33＃ 14.71±5.98＃對照組（n＝40） 5.71±0.42 1.38±0.36 16.82±6.23 121.6±19.5 1 119.5±18.23 2.13±0.85

表2 治療前后CHF組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

表2 治療前后CHF組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

＊：P＜0.05，與治療前比較。

組別 FT3（pmol／L） T3（nmol／L） FT4（pmol／L） T4（nmol／L） TSH（mIU／L）治療前（n＝64） 4.89±0.88 1.04±0.33 14.71±5.98 119.5±18.232.13±0.85治療后（n＝64） 5.32±0.94＊ 1.26±0.42＊ 15.92±6.33＊121.7±19.77 2.04±1.23

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年7月至2011年7月收治的老年CHF患者64例為CHF組，男36例，女28例，均為NYHA分級Ⅳ級，年齡64～75歲，平均（70±5.17）歲，病程2～10（5.83±4.72）年。其中基礎(chǔ)疾病為冠心病34例，高血壓14例，風(fēng)濕性心臟病10例，擴張型心肌病6例。均無器質(zhì)性甲狀腺、肝腎疾病，無特殊藥物如胺碘酮、碘劑使用史。對照組為40例健康體檢者，男29例，女21例，年齡62～73歲，平均（69±6.63）歲，均無器質(zhì)性心臟病、內(nèi)分泌及肝腎疾病。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 入院后次日清晨空腹采外周靜脈血，采用德國羅氏公司Cobase 601全自動化學(xué)發(fā)光分析儀測定游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、三碘甲腺原氨酸（T3）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）水平后CHF組給予常規(guī)強心、利尿、擴血管等抗心衰治療，治療后2周，評定患者心功能分級，同時取清晨空腹外周靜脈血，測定FT3、T3、FT4、T4、TSH水平。

2 結(jié) 果

與對照組比較，CHF組患者血清FT3、T3、FT4水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），T4、TSH水平兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。CHF組治療2周后，心功能分級明顯改善，64例患者經(jīng)治療后，NYHA分級，心功能Ⅱ級者36例，心功能Ⅲ級者26例，心功能Ⅳ級者2例。隨心功能分級改善，甲狀腺激素FT3、T3、FT4水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T4、TSH水平治療前后相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討 論

CHF患者常伴有血清甲狀腺激素水平變化。Iervasi等［2］研究發(fā)現(xiàn)，低T3綜合征與心臟病患者密切相關(guān)，是心臟病患者死亡的強烈預(yù)測因子之一。近年的研究顯示，老年慢性CHF患者常伴有正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，其中低T3低T4綜合征可視為判斷CHF程度及預(yù)后不良的指標［3－4］。

甲狀腺激素對人體組織代謝有重要影響，直接影響心臟及外周血管系統(tǒng)，心臟中普遍存在T3受體。甲狀腺激素使三磷酸腺苷（ATP）合成增加，心肌生理性肥厚，收縮力增強，心輸出量增多；上調(diào)心臟β受體、兒茶酚胺受體數(shù)目，提高心臟和血管對腎上腺素的敏感性；增加心肌內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量，從而增強心肌收縮力；促進抗利尿激素的分泌和釋放，排尿利鈉，降低循環(huán)血中血管加壓素含量，減輕心臟負荷。CHF患者伴甲狀腺功能病態(tài)綜合征的確切機制目前尚未完全闡明，可能與CHF時伴隨的神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)激活相關(guān)：（1）CHF時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、糖皮質(zhì)激素分泌增多抑制T4轉(zhuǎn)化為T3；（2）CHF時機體組織器官的缺血缺氧狀態(tài)使外周T4的脫碘途徑發(fā)生改變；（3）T3清除率增加，導(dǎo)致血清T3水平降低；（4）甲狀腺激素分泌減少CHF時食欲下降，營養(yǎng)物質(zhì)不在，合成甲狀腺激素的原料減少、甲狀腺組織本身灌注不足影響甲狀腺激素的合成和釋放；（5）細胞核T3受體數(shù)目增多，積聚更多的T3以維持機體的正常代謝功能，以致循環(huán)血中T3下降而呈現(xiàn)相對不足。機體循環(huán)T3、FT3水平下降時，舒張壓升高，全身血管阻力增加，使心肌耗氧增加，并且心臟舒張狀態(tài)時冠狀動脈阻力增加，使冠狀動脈灌流量減少；并可使心肌收縮力降低，加重心肌缺氧。本文通過比較血清甲狀腺激素水平在CHF患者與健康對照者之間、CHF患者治療前后的差異，發(fā)現(xiàn)CHF組患者血清FT3、T3、FT4水平較對照組降低；T4、TSH水平CHF組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；予強心、利尿等治療改善心功能后，血清甲狀腺激素水平較治療前有不同程度的回升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征與CHF的嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)，血清甲狀腺功能檢測可作為臨床病情評估、療效判定、預(yù)后判斷的有效指標。

目前認為，甲狀腺激素水平對心衰患者心臟具有雙重效應(yīng)［5］。一方面甲狀腺功能病態(tài)綜合征是CHF患者機體對疾病的代償性反應(yīng)，甲狀腺激素濃度降低時，心率減慢，心肌耗氧量減少，有助于心功能的恢復(fù)，甲狀腺激素水平可隨心衰的糾正有不同程度的恢復(fù)；另一方面，CHF時合并甲狀腺功能病態(tài)綜合征致心肌收縮力下降，往往導(dǎo)致CHF難以糾正。目前對于是否針對合并甲狀腺功能病態(tài)綜合征的CHF患者予小劑量甲狀腺素治療尚存在一定爭議。Danzi和Klein［6］研究發(fā)現(xiàn)，心肌細胞對血T3濃度變化反應(yīng)敏感，血T3降低，心肌細胞內(nèi)正性肌力調(diào)控基因的表達受到抑制，而負性肌力調(diào)控基因的表達增強，補充T3治療能恢復(fù)心肌細胞基因的正常表達，因此對收縮性CHF患者予補充T3治療可能有益。對CHF患者加用小劑量左旋甲狀腺素鈉片短期治療，心功能明顯改善，證實短期、小劑量應(yīng)用甲狀腺素治療安全有效［2］。小劑量甲狀腺激素治療，可能為頑固性CHF患者提供了新的方法和思路。如何更安全、有效地將其運用于臨床，尚需要大規(guī)模的臨床研究及實驗研究。

［1］Shanoudy H.Early manifestations of sick euthyroid syndrome in patient with compensated chrioic heart failure［J］.J Cardiac Failure，2001，7（2）：46－52.

［2］Iervasi G，Pingitore A，Landi P，et a1.Low－T3syndrome：a strong prognostic predictor of death in patients with heart disease［J］.Circulation，2003，107（5）：708－713.

［3］ 史衛(wèi)明，田才林，趙金龍.甲狀腺激素水平與充血性心力衰竭的相關(guān)性以及小劑量甲狀腺素的干預(yù)作用［J］.心腦血管病防治，2010，10（5）：333－335.

［4］ 田辛辛，朱鐵兵.老年慢性心力衰竭患者甲狀腺功能變化與病情的關(guān)系［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報，2001，30（3）：593－594.

［5］ 劉正興，王青.低L綜合征和充血性心衰［J］.疑難病雜志，2002，1（1）：54－55.

［6］ Danzi S，Klein I.Thyroid hormone－regulated cardiac gene expression and cardiovascular disease［J］.Thyroid，2002，12（6）：476－472.