程駿章 胡守亮 盧宏柱 莫繼安 艾俊英 劉俊成 袁凡麗 陳蓉

【摘要】目的 比較持續(xù)低效血液透析（sustained low-efficiency dialysis, SLED）與連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification, CBP）在危重癥患者治療效果中的差異。方法 將長江大學附屬第一醫(yī)院96例危重癥患者按血液凈化方式的不同分為連續(xù)性血液凈化（CBP）組和持續(xù)低效血液透析（SLED）組，比較兩種治療方式治療后各項生化指標、住院天數(shù)、血流動力學參數(shù)、急性生理學與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）Ⅱ以及存活率和病死率的差異。結(jié)果 兩種血液凈化方式治療后，兩組患者血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、肌酐（Cr）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平，1 d、 2d、和7d 的APACHE Ⅱ評分均低于治療前水平，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SLED組與CBP組比較，患者的住院天數(shù)、生化指標、APACHE Ⅱ評分、血流動力學參數(shù)以及存活率和病死率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 SLED具有CBP相似的血流動力學穩(wěn)定性，且兩者在危重癥患者中的治療效果相當，SLED為臨床治療危重癥提供了一種更經(jīng)濟方便的方式。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)低效血液透析；連續(xù)性血液凈化；危重癥；治療效果

Compariron of the therapeutic effect between sustained low-efficiency dialysis (SLED) and continuous blood purification (CBP) in critically ill patients CHENG Jun-zhang, HU Shou-liang, LU Hong-zhu, MO Ji-an, AI Jun-ying, LIU Jun-cheng, YUAN Fan-li, CHEN Rong. Departmeng of Nephrology, First Affiliated Hospital, Yangtze University, Jingzhou 434000, China

Corresponding author: HU Shou-liang, Email: rqsm514@163.com

【Abstract】Objective To compare the therapeutic effec between sustained low-efficiency dialysis (SLED) and continuous blood purification (CBP) in critically ill patients. Methods According to the treatment ways, 96 critically ill patients were divided into SLED group and CBP group. A comparison was made on the biochemical indicators, in-hospital duration, hemodynamic parameters, acute physiology and chronic health evaluation (APACHE-Ⅱ), the survival and the mortality rates. Results After treatment, the levels of serum creatine kinase isozyme MB (CK-MB), creatine kinase (CK), creatinine (Cr), glutamic-oxalacetic transaminase (AST), glutamate-pyruvate transaminase (ALT), APACHE Ⅱ score on the 1st, 2nd and 7th day were lower than those prior to the treatment in both groups(P＜0.05). There were no statistical differences in in-hospital duration, biochemical indicators, APACHE Ⅱ score, hemodynamic parameters, the survival rate and the mortality rate between the two groups (P＞0.05). Conclusions SLED has similar hemodynamic stability with CBP, and the two methods have similar treatment effects in critically ill patients. However, SLED can be relatively economical and convenient for critically ill patients in clinical.

【Key words】Sustained low-efficiency dialysis; Continuous blood purificatin; Critically ill; Therapeutic effect

急危重癥是嚴重威脅人類健康和導致患者死亡的重要原因。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，其在臨床中的應用也越來越普遍，且血液凈化技術(shù)的應用范圍也在不斷擴大。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）即現(xiàn)在的連續(xù)性血液凈化（CBP）仍然是治療危重癥患者的最普遍方式^［1］，其在臨床中的應用已較成熟。本研究通過比較持續(xù)低效血液透析（SLED）與CBP在急危重癥患者治療效果中的差異，從而為臨床探索一種新的治療急危重癥患者的血液凈化方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月到2010年6月長江大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院行血液凈化治療的危重癥患者96例，其中男47例、女49例，年齡24～75歲，（46.7±16.4）歲。原發(fā)病為：蛇咬傷12例，毒鼠強中毒3例，魚膽中毒2例，安眠藥中毒6例，工業(yè)酒精中毒17例，有機磷農(nóng)藥中毒54例，助壯素中毒2例。所有患者APACHE Ⅱ評分均>8分。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）內(nèi)外科綜合治療：根據(jù)患者病情給予個體化治療措施，如禁食、胃腸減壓、抗蛇毒血清、激素、阿托品、解磷定、以及護肝、護胃、抗感染等治療。（2）血液凈化療法：根據(jù)患者的治療方式分為：連續(xù)性血液凈化（CBP）組50例和持續(xù)低效血液透析（SLED）組46例。所有患者均采用股靜脈置管建立臨時血管通路。CBP治療選用德國貝朗公司的Diapact CRRT，CBP血流量控制在150～250 ml/min，超濾率控制在100～500 ml/h。置換液流量一般為2000～2500 ml/h；置換液配方為：每組0.9% NS 3000 ml+5% GS 1000 ml+25% MgSO4 3.2 ml+10% 葡萄糖酸鈣30 ml，根據(jù)患者血清鉀濃度決定是否加10%KCl 0～8 ml，根據(jù)血糖的值決定是否加胰島素，治療時間一般為24 h。普通血液透析機選用德國貝朗的Dialog+血透機，血液灌流器選用珠海健帆生物科技有限公司的HA230。SLED采用低血流速度（200 ml/min）和低透析液流速（300 ml/min），透析時間為每日8～12 h。透析液成分組成：鈉 140 mEq/l, 碳酸氫鹽 34 mEq/l, 鉀 4.0 mEq/L, 鈣 2.5 mEq/L。

1.2.2 臨床觀察指標 （1）兩組分別于T0、T1、T2、T3、T4、T5時（分別為血液凈化前、血液凈化后30、120、240、480、720 min）記錄患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）等血流動力學指標；（2）治療前后查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等；（3）患者治療前和治療后24 h、48 h、 72 h的APACHE Ⅱ評分；（4）患者實際住院天數(shù)；（5）患者出院時情況：治愈、好轉(zhuǎn)、死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料均以均數(shù)±標準差 (x±s)表示，采用成組t檢驗，治療前后兩組比較采用配對t檢驗，百分率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)比較

兩組患者年齡、性別以及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后的生化指標比較

兩組患者患者治療前血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、肌酐（Cr）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平以及APACHE Ⅱ 評分比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；采取CBP和SLED治療后兩組患者血清CK-MB、CK、AST、Cr以及ALT水平均低于治療前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而治療后兩組各生化指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動力學指標比較

治療前兩組患者血流動力學的指標差異無統(tǒng)計學意義。兩組均于開始治療后（T1）HR顯著升高，MAP明顯下降，CO、CI降低（P＜0.05）。治療240 min（T3）后兩組患者MAP均較治療開始時（T1）明顯增高（P＜0.05），而HR均較治療開始時（T1）顯著降低（P＜0.05）；治療480 min（T4）后CO、CI均較治療開始（T1～T3）明顯增加（P＜0.05），見表3。

2.4 APACHE Ⅱ評分和治療效果、預后比較

CBP組患者經(jīng)治療1 d、2 d和7 d后的APACHE Ⅱ 評分分別是（8.3±1.4）分、（6.6±1.0）分和（4.4±0.7）分，均低于治療前的（14.7±3.8）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），SLED組患者經(jīng)治療1 d、2 d和7 d后的APACHE Ⅱ 評分分別是（7.9±1.4）分、（6.2±1.1）分和（4.2±0.8）分，均低于治療前的（14.1±3.8）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而兩組無論是治療前還是治療1 d、2 d和7 d后，其APACHE Ⅱ 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CBP組50例患者治愈好轉(zhuǎn)46例（占92.00%），死亡4例 （占8.00%）；SLED組46例患者治愈好轉(zhuǎn)44例 （占95.65%）， 死亡2例（占4.35%）。兩組患者病死率和治愈好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

急危重癥患者體內(nèi)各種病原微生物或毒性物質(zhì)蓄積是影響患者生存和預后的重要因素，血液凈化可以有效清除上述物質(zhì)而明顯提高患者的生存率、改善患者預后^［2］。目前多種血液凈化方式，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、持續(xù)血液濾過、血液灌流、血漿置換、連續(xù)性血液凈化等得到了進一步的發(fā)展，每種血液凈化方式都有其各自的清除能力和缺點。血液凈化在危重癥患者中作用體現(xiàn)在兩個主要方面：人工支持衰竭的臟器和清除誘導危重癥的體液介質(zhì)^［3］。至于急危重癥患者應如何選擇最合適的血液凈化方式，治療時間應持續(xù)多長則應基于各種血液凈化方式的效果和費用來綜合考慮。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是30多年前由Kramer首次描述的一種簡單動靜脈超濾裝置，并被成功用于利尿劑抵抗的容量負荷過重的患者^［4］。在這之后CRRT在臨床中得到了廣泛的應用，無論是腎臟疾病還是非腎臟疾病。有報道稱，CRRT仍然是治療危重癥患者最普遍采用的方式^［1］，尤其對與血流動力學不穩(wěn)定的危重患者更采用CBP治療。張延祥等^［5］運用CBP治療外科危重癥患者，結(jié)果顯示，CBP治療外科危重癥能清除TNF-α和改善預后，早期應用更為適當。王錦權(quán)等^［6］在研究CBP對多臟器功能障礙綜合征患者評分和凝血功能的影響時，得出CBP是治療MODS的有效手段之一，CBP治療過程中抗凝技術(shù)的使用，對患者凝血-纖溶系統(tǒng)的恢復起著積極作用。

持續(xù)低效血液透析（SLED）是雜合式腎臟替代治療的一種方式，它繼承了間歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）和連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的優(yōu)點，采用低血流量（200 ml/min）和低透析液流量（100～300 ml/min），治療時間持續(xù)8～12 h。Schlaeper等^［7］第一次將緩慢持續(xù)透析（slow continuous dialysis,SCD）用于危重患者急性腎損傷的治療取得良好效果以來，SLED在急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）^［8-9］中的應用也逐漸受到重視；此外，SLED在多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）^［10-11］和急性中毒^［12-14］等的治療中也顯示了一定的作用。

本研究顯示，采取CBP和SLED治療后，患者的各項生化指標以及APACHE Ⅱ評分均明顯低于治療前水平，提示CBP和SLED能顯著改善患者病情、提高患者預后；治療過程中兩組患者的血流動力學指標穩(wěn)定，兩組血流動力學參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，表明SLED與CBP有相似的血流動力學穩(wěn)定性，這與大量的研究報道一致^［15-17］；兩種治療方式比較，無論是生化指標、住院時間、APACHE Ⅱ評分，還是存活率和病死率差異無統(tǒng)計學意義。從以上可以看出，SLED除具有CBP的優(yōu)點外，其害具有費用相對低、設備簡單、護理工作量明顯減輕等等優(yōu)點。因此筆者得出以下結(jié)論，SLED是一種可以替代CBP治療危重癥患者的良好方式。

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（收稿日期：2012-01-07）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.018

作者單位：434000 湖北省荊州，長江大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

通信作者：胡守亮，Email：rqsm514@163.com

中華急診醫(yī)學雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P874-877