王克學(xué) 王平凡 楊再珍 張力 諶啟輝 張立 劉海霞 宋先榮

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是心血管外科主要的急診手術(shù)。發(fā)病的前2周屬于急性期，存活過急性期的患者不足25%^［1］。治療A型主動(dòng)脈夾層唯一有效的方法是外科手術(shù)。河南弘大心血管病醫(yī)院對(duì)疑診急性主動(dòng)脈夾層的患者設(shè)立了“綠色通道”，入院后2 h內(nèi)完成相關(guān)檢查，確診A型主動(dòng)脈夾層的病例，只要患者和家屬能理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均行急診手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月至2010年8月5年間在河南弘大心血管病醫(yī)院和河南省胸科醫(yī)院由同一組醫(yī)生實(shí)施的入院6 h內(nèi)手術(shù)的A型主動(dòng)脈夾層38例，其中男性23例，女性15例，年齡29～65 歲，（45±11） 歲。合并高血壓病28例，馬凡綜合征10例，妊娠后4例。1例發(fā)病后即發(fā)生大面積心肌梗死，5例大量心包積液,3例發(fā)生心包填塞。手術(shù)切皮時(shí)距入院時(shí)間6 h以內(nèi)，范圍1.0～6.0 h，（4.2 ±1.3 ）h，手術(shù)距發(fā)病時(shí)間5～228 h，（63±51）h。

1.2 手術(shù)方法

本組38例夾層均累及主動(dòng)脈弓。2009年3月以前的16例中，行Bentall+全弓置換+支架象鼻術(shù)6例，Bentall+全弓置換+經(jīng)典象鼻術(shù)（用人工血管做軟象鼻）2例，Bentall+右半弓置換1例，升主動(dòng)脈置換+全弓置換+支架象鼻術(shù)3例，升主動(dòng)脈置換+全弓置換+經(jīng)典象鼻術(shù)2例，改良David+全弓置換+支架象鼻術(shù)2例。2009年3月以來，22例手術(shù)弓部處理均用新型三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架行全弓置換+支架象鼻術(shù)，主動(dòng)脈近端手術(shù)Bentall術(shù)12例，升主動(dòng)脈置換術(shù)6例，改良David術(shù)3例,Wheat術(shù)1例。全組均采用全麻、深低溫體外循環(huán)、選擇性低流量腦灌注技術(shù)，動(dòng)脈灌注插管采用股動(dòng)脈28例，腋動(dòng)脈6例，腋動(dòng)脈+股動(dòng)脈4例。常規(guī)使用超濾，將主動(dòng)脈壁包裹升主動(dòng)脈并作和右心房的交通口，主動(dòng)脈壁不足者加心包片。

1.3 圍術(shù)期處理方法

入院后應(yīng)用美托洛爾和硝普鈉等將收縮壓控制在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，2h內(nèi)完成全程主動(dòng)脈增強(qiáng)掃描（CTA，已經(jīng)在外院做過的不再作）、彩超、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查、配血等急診術(shù)前準(zhǔn)備，患者和家屬能接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)即刻入手術(shù)室。術(shù)中常規(guī)使用甲基強(qiáng)的松龍、改良超濾，術(shù)后甘露醇脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜和呼吸機(jī)治療，強(qiáng)調(diào)使用呼氣末正壓(PEEP)，待低氧血癥糾正后方可脫離呼吸機(jī)。發(fā)生急性腎功能不全及早應(yīng)用血液濾過（CRRT），出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高應(yīng)用保肝藥物。

1.4 出院后治療

長(zhǎng)期應(yīng)用美托洛爾、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗劑控制血壓，若行主動(dòng)脈瓣置換用華法林抗凝，定期復(fù)查CT，對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

全組體外循環(huán)時(shí)間（190±52） min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（108±40）min，停循環(huán)+低流量選擇性腦灌注時(shí)間（26±6）min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（90±41）h。死亡1例，為29歲男性患者，合并馬凡綜合征，發(fā)病9 h入院，入院前心電圖提示大面積急性心肌梗死，入院后即作CTA，在CT室出現(xiàn)心源性休克，于入院1.5 h開始手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，夾層剝至右冠狀動(dòng)脈開口、造成右冠脈內(nèi)血栓形成、大面積急性心肌梗死，無法脫離體外循環(huán)。術(shù)后引流量多行二次開胸止血2例，因急性腎功能不全行CRRT治療3例，由于輔助呼吸時(shí)間長(zhǎng)行氣管切開1例，延遲性心包填塞、心臟停搏、復(fù)蘇成功1例，縱隔感染、胸骨哆開1例，術(shù)后腦出血、出院時(shí)一側(cè)肢體偏癱1例，術(shù)后截癱1例。

術(shù)后隨訪1～60個(gè)月，2例失訪，1例于術(shù)后3年死于食管癌，1例腦出血、偏癱患者肌力恢復(fù)正常,1例截癱患者，目前術(shù)后3個(gè)月，感覺和運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，隨訪到的患者復(fù)查CT人工血管置換處均無異常增粗。

3 討論

A型主動(dòng)脈夾層的診斷就是手術(shù)適應(yīng)證，置換近端被夾層累及的主動(dòng)脈，若合并主動(dòng)脈瓣病變，則同時(shí)處理。由于觀念和經(jīng)濟(jì)的影響，中國(guó)行外科手術(shù)治療的主動(dòng)脈夾層患者年齡要遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)告^［2］。主動(dòng)脈夾層的精確診斷需要CTA，三維重建使結(jié)果更直觀。經(jīng)胸彩超對(duì)決定主動(dòng)脈瓣處理方法非常重要，且可觀察腎動(dòng)脈血流等。結(jié)合CTA和經(jīng)胸彩超就能確診主動(dòng)脈夾層^［3］。心電圖對(duì)合并心肌梗死、心肌缺血有意義。經(jīng)食道超聲對(duì)于降主動(dòng)脈夾層的圖像優(yōu)于經(jīng)胸超聲，但有一定的痛苦和刺激，不適合急診術(shù)前診斷。3.0 T磁共振的主動(dòng)脈成像有參考價(jià)值，但不能提供分支血管的精確圖像，不宜作為手術(shù)的依據(jù)。

本組實(shí)踐證明，入院6 h內(nèi)開始手術(shù)是切實(shí)可行的。同期符合急診手術(shù)條件，但由于患者及家屬過于擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而未能及時(shí)手術(shù)，結(jié)果在病房?jī)?nèi)死亡的患者有10人，說明急診手術(shù)的必要性。在這么短的時(shí)間內(nèi)，做出準(zhǔn)確的診斷、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、與患者及家屬交流，還有經(jīng)濟(jì)方面的準(zhǔn)備，需要爭(zhēng)分奪秒。我們制定了一個(gè)關(guān)于疑診急性主動(dòng)脈夾層的工作流程，使工作忙而有序。本手術(shù)組是河南省唯一一個(gè)做急診主動(dòng)脈手術(shù)的團(tuán)隊(duì)，病例集中度比較高。A型主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)腸缺血、急性肝功能損害者預(yù)后不良，可以認(rèn)為是手術(shù)的相對(duì)禁忌證^［4］。急診手術(shù)的危險(xiǎn)性大，病死率居高不下，國(guó)外報(bào)告15%～25%^［5］。但國(guó)內(nèi)真正的急診手術(shù)較少，未見過急性期急診手術(shù)的大組病例報(bào)告。

A型主動(dòng)脈夾層一般需要行全弓置換術(shù)，少數(shù)可以作右半弓置換^［6］。我國(guó)手術(shù)的患者較國(guó)外年輕，有再次發(fā)生夾層的可能，一般采用全弓置換+象鼻術(shù)，一旦發(fā)生降主動(dòng)脈瘤變、需要再次手術(shù)時(shí)，能簡(jiǎn)化手術(shù)方式。早年采用經(jīng)典的軟象鼻術(shù)，后來改為支架象鼻術(shù)，2009年3月起，本組采用新型三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架行全弓置換+象鼻術(shù)，進(jìn)一步縮短了深低溫低流量選擇性腦灌注時(shí)間,減少了腦部并發(fā)癥，減少了手術(shù)出血，總的手術(shù)時(shí)間多數(shù)在5～6 h內(nèi)，于是急診手術(shù)的數(shù)量明顯增加。術(shù)后低氧血癥在本組患者常見，機(jī)械輔助通氣時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)急性肝、腎功能不全需對(duì)癥治療。出院后強(qiáng)調(diào)定期隨訪，控制心率和血壓^［7］。

由于措施得當(dāng)，本組圍術(shù)期只有1例死亡，且是搶救性手術(shù)。提示A型主動(dòng)脈夾層的急診手術(shù)效果滿意，值得推廣。

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（收稿日期：2012-01-01）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.029：

作者單位：450000 鄭州，河南弘大心血管病醫(yī)院心外科（王克學(xué)、楊再珍現(xiàn)在鄭州人民醫(yī)院心外科）

Email:13513891276@189.cn

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P913-914