程文偉 李金龍

短暫性腦缺血(TIA)有進(jìn)展為缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，是腦梗死的先兆癥狀，也是治療干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。未經(jīng)治療的TIA患者1/3發(fā)展成為腦梗死，1/3反復(fù)發(fā)作，1/3可自行緩解。TIA病程可逆，對(duì)于TIA患者進(jìn)行快速危險(xiǎn)等級(jí)分層并積極進(jìn)行干預(yù)可防止腦梗死的發(fā)生，如何正確評(píng)估、處理應(yīng)對(duì)TIA是臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生面臨的難題。

1 TIA的新定義

新定義：由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂，其典型的臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1 h，且無(wú)急性梗死的證據(jù)^［1］。該定義還指出，不管癥狀持續(xù)時(shí)間有多久，如伴有神經(jīng)影像異常，則應(yīng)診斷為卒中。TIA的新定義摒棄了以往“癥狀緩解預(yù)示無(wú)組織損傷”的觀點(diǎn)，更關(guān)注于TIA的病理生理學(xué)進(jìn)程。TIA盡管呈現(xiàn)一種早期“良性”表現(xiàn)，但有發(fā)展為卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有學(xué)者建議將TIA稱為警兆性腦梗死（threatening infarct of the brain，TIB）。TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有發(fā)展為缺血性卒中的危險(xiǎn)。

2 TIA的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)策略

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

到目前為止共有三種TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法。（1）California score：年齡超過(guò)60歲、糖尿病、癥狀持續(xù)超過(guò)10 min、有軟弱無(wú)力癥狀、語(yǔ)言功能損害（發(fā)音困難或失語(yǔ)）5個(gè)因素可以作為卒中的預(yù)測(cè)指標(biāo)^［2］。這些指標(biāo)出現(xiàn)越多提示卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高。（2）ABCD評(píng)分法^［3］，該評(píng)分總分為6分，其ABCD分別代表：A 年齡（超過(guò)60歲=1分）、B血壓（收縮壓>140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg為1分）、C臨床癥狀（單側(cè)肢體無(wú)力為2分，不伴肢體無(wú)力的語(yǔ)言障礙為1分，其他為0分）、D癥狀持續(xù)時(shí)間（≥60 min為2分，10～59 min為1分，<10 min為0分）。ABCD評(píng)分>3的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)大大增加。（3）ABCD2評(píng)分法。該方法是在ABCD評(píng)分法的基礎(chǔ)之上增加了“糖尿病=1分”，從而使總分達(dá)7分。高危（6～7分）、中危（4～5分）和低危（0～3分）的患者在TIA 后2 d內(nèi)卒中的發(fā)生率分別為8.1%、4.1%和1.0%；7 d內(nèi)發(fā)生卒中發(fā)生率分別為11%、5.9%和1.2%；90 d內(nèi)發(fā)生卒中發(fā)生率分別為17.8%、9.8%和3.1%^［4］。該評(píng)分方法提出后即受到學(xué)者們的關(guān)注，一項(xiàng)回顧性研究分析顯示，ABCD2評(píng)分略優(yōu)于ABCD評(píng)分方法，更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)^［5］。國(guó)內(nèi)的研究也顯示，ABCD2評(píng)分值越高，2、7、90 d卒中發(fā)生率就越高^［6］。

作為簡(jiǎn)單、有效的預(yù)測(cè)方法，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能夠有效地識(shí)別卒中高危患者。然而，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的來(lái)源與驗(yàn)證是基于已經(jīng)獲得醫(yī)療干預(yù)的患者，而不能完全反應(yīng)疾病的自然發(fā)展。對(duì)一些伴有頸動(dòng)脈狹窄、血管栓塞等因素患者，單用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是明顯不足的，還需要其他臨床檢測(cè)^［7］。

2.2 擴(kuò)散加權(quán)磁共振成像（DWI）

TIA患者即使癥狀得到緩解，仍然會(huì)有梗死發(fā)生^［8］。癥狀24 h內(nèi)得到緩解的患者幾乎有一半DWI結(jié)果異常^［9］。DWI結(jié)果一旦出現(xiàn)異常就證明腦血管發(fā)生缺血。研究顯示，伴有DWI異常的患者血管意外的發(fā)生率增高一倍，如果此時(shí)癥狀持續(xù)超過(guò)1 h，則風(fēng)險(xiǎn)增加4倍^［10］。

DWI作為一種診斷腦缺血的有效手段，與臨床評(píng)分是否存在相關(guān)性？臨床評(píng)分是否能夠準(zhǔn)確反映DWI異常？研究顯示，DWI異常與臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的一些指標(biāo)，如癥狀持續(xù)時(shí)間、語(yǔ)言異常和肢體無(wú)力存在相關(guān)性^［11］。癥狀持續(xù)時(shí)間<5 min的患者無(wú)DWI異常，癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)DWI異常的可能性就越大^［12］。但是，DWI異常與年齡、高血壓和糖尿病未發(fā)現(xiàn)相關(guān)。總體來(lái)講，DWI異常與臨床評(píng)分包括California、ABCD和ABCD2之間并不存在相關(guān)性，臨床評(píng)分并不能準(zhǔn)確反映DWI異常。因此，DWI應(yīng)該作為一個(gè)獨(dú)立于臨床評(píng)分之外的補(bǔ)充預(yù)測(cè)因素^［13］，用于TIA患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在重視患者臨床評(píng)分的同時(shí)，積極行DWI檢查發(fā)現(xiàn)影像異常，及早干預(yù)能夠改變患者預(yù)后。

2.3 血管成像

TIA患者中有超過(guò)14%存在嚴(yán)重的（>50%）特定區(qū)域的血管狹窄^［7］。而嚴(yán)重的血管狹窄又是TIA繼發(fā)卒中的高危險(xiǎn)因素。TIA伴有頸動(dòng)脈病變，90 d內(nèi)發(fā)生卒中的比例高達(dá)20.1%^［14］。顱內(nèi)血管栓塞并有DWI異常的TIA患者，90 d內(nèi)卒中發(fā)生率高達(dá)32.6%^［15］。Purroy等^［16］的研究表明，嚴(yán)重的血管阻塞可作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，用以評(píng)估TIA短期內(nèi)（7 d）發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

血管的檢查可以通過(guò)B型超聲或通過(guò)多普勒超聲檢查血管內(nèi)血流的速度與方向。近期的一項(xiàng)研究，對(duì)1823例TIA患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，8.8%的患者存在顱內(nèi)血管狹窄或阻塞，且與年齡、高血壓和糖尿病無(wú)相關(guān)性。經(jīng)顱多普勒超聲檢查應(yīng)列為TIA患者的初始應(yīng)對(duì)措施^［17］。

3 TIA的急診應(yīng)對(duì)

TIA患者多表現(xiàn)為陰性的癥狀（功能喪失的癥狀，如偏癱、偏身感覺缺失、單側(cè)肢體無(wú)力、一過(guò)性黑矇及語(yǔ)言障礙等），持續(xù)一般不超過(guò)1h。詳細(xì)病史、體格檢查及適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于TIA的正確診斷。患者的病史可對(duì)病因提供重要線索，如：頸部的外傷史及疼痛提示動(dòng)脈剝離。偏頭痛綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般與頭痛癥狀同側(cè)，而且多為陽(yáng)性癥狀（功能增強(qiáng)的癥狀，如閃光、感覺異?；蛑w搖擺）。但有時(shí)頭痛癥狀遲發(fā)或缺失而難以與TIA鑒別。嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的局部神經(jīng)障礙的表現(xiàn)，當(dāng)血糖恢復(fù)時(shí)癥狀可消失。因此，美國(guó)神經(jīng)障礙與中風(fēng)協(xié)會(huì)建議對(duì)血糖低于50 mg/dl的患者不使用溶栓治療^［18］。

判斷TIA患者是否需要住院是急診醫(yī)生面臨的問(wèn)題。2006年，美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)提出了TIA患者住院治療的指導(dǎo)方案^［19］。該方案建議對(duì)過(guò)去24～48 h內(nèi)首次發(fā)生的TIA，明確提出需考慮住院治療。對(duì)近期內(nèi)的（1周）TIA，如存在以下狀況也推薦住院，包括：漸強(qiáng)的TIA、癥狀持續(xù)超過(guò)1 h、有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄（>50%）、存在已知的心源性栓子、存在已知的高凝狀態(tài)以及臨床評(píng)分的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。

總之，過(guò)去的十幾年里人們通過(guò)大量的回顧性、前瞻性的研究，充分認(rèn)識(shí)到了TIA發(fā)展為卒中等意外的風(fēng)險(xiǎn)，從而更加注重其臨床的診斷與處理策略。從某種程度上講，TIA應(yīng)當(dāng)象“不穩(wěn)定性心絞痛”一樣得到及時(shí)的醫(yī)療處理。

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（收稿日期：2012-01-07）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.031

作者單位：277102 山東省棗莊,棗莊市市立醫(yī)院急救中心(程文偉)；南方醫(yī)科大學(xué)生物技術(shù)學(xué)院(李金龍)

通信作者：李金龍，Email：lijinlong@fimmu.com

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P717-719