周卜鄰 柴湘平 何德劍 徐自強(qiáng)

患者男性，46歲，因服敵鼠鈉15 d，頸部疼痛伴下肢活動障礙3 d于2011年11月18日入院?；颊?5 d前口服敵鼠鈉2包（約0.4 g），3 d前出現(xiàn)頸部疼痛，雙下肢活動障礙，解鮮紅色小便，無牙齦出血及黑便。既往健康，無出血性疾病病史。入院體查：T 36.8℃，P 95次/min，R 20次/min，BP 146/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清，貧血貌，下唇黏膜破潰處出血不止，靜脈輸液處見青紫色瘀斑，雙肺呼吸音清晰，心率95次/min，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，頸椎活動受限，頸2-頸5椎體壓痛，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級，肌張力正常。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 16.7×109 L-1，RBC 2.66×1012L-1，Hb 74 g/L，PLT 304×109 L-1；尿常規(guī)：潛血+++，蛋白+++；凝血功能檢查：PT＞180 s，INR＞12，APTT 126.1 s，TT 13.6 s，F(xiàn)IB 5.08 g/L。 入院診斷：1、敵鼠鈉中毒；2、中度貧血；3、脊髓病變原因待查。治療上予維生素K1靜滴、輸注新鮮血漿?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)小便失禁，乳頭平面以下淺感覺障礙，雙下肢肌力0級。頸椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)：C2-C4節(jié)段脊髓硬膜外前方血腫（見圖1）。診斷為:1、急性敵鼠鈉中毒；2、頸椎椎管內(nèi)急性硬膜外（前方）血腫。23日在脊柱外科行椎管內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中見一長約8 cm黑色血塊，術(shù)后病理報告：血凝塊。治療1個月后，雙下肢肌力仍為0級，淺感覺消失，會陰平面以下痛觸覺減退明顯，會陰區(qū)反射消失，病理征（-）。

討論 急性自發(fā)性脊髓硬膜外血腫（acute spontaneous spinal epidural hemotomas，ASSEH）是一種較為罕見的疾病，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為0.1/10萬，占脊髓硬膜外占位性病變的0.3%～0.9%。ASSEH的發(fā)生原因不易明確，部分患者可能與服用抗凝劑、血液病、外傷、椎間盤脫出、高血壓、動脈硬化、妊娠、血管畸形等因素有關(guān)。MRI為其的首選的檢查方法。

敵鼠鈉為一種抗凝血滅鼠劑，其中毒機(jī)制為干擾肝臟對維生素K的作用，使凝血酶原和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成受阻。中毒后可導(dǎo)致慢性、全身性出血。本例患者口服敵鼠鈉之后出現(xiàn)全身出血，隨后出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，檢查示凝血功能障礙，頸椎MRI發(fā)現(xiàn)脊髓硬膜外前方血腫并經(jīng)手術(shù)證實。本病例的特殊之處在于敵鼠鈉中毒后引起出血的部位在頸椎椎管內(nèi)，并導(dǎo)致癱瘓。查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，未見類似報道。Lawton等主張ASSEH手術(shù)應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)盡早進(jìn)行，超過12 h，神經(jīng)功能恢復(fù)則較慢和不徹底。該患者神經(jīng)功能恢復(fù)不好，可能與在發(fā)病第8天才行椎管內(nèi)血腫清除術(shù)有關(guān)。

（收稿日期：2012-04-07）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.008

作者單位：423000 湖南省郴州,郴州市第一人民醫(yī)院急診科（周卜鄰、何德劍、徐自強(qiáng)）；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診科（柴湘平）

通信作者：周卜鄰，Email：zhoupulin950@163.com

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

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