徐婷婷 高雅文

心律失常是開(kāi)胸術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與死亡率增加、心腦血管并發(fā)癥幾率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、長(zhǎng)期預(yù)后不佳有關(guān)［1］。筆者對(duì)我院所行110例胸外科手術(shù)患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探討術(shù)后發(fā)生心律失常的相關(guān)因素，并針對(duì)發(fā)生心律失常后給予相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2009年7月～2010年12月，分析我院胸外科所行110例開(kāi)胸手術(shù)患者的完整病例資料，男81例，女29例。年齡19～78歲，平均62.13歲。年齡＜60歲44例，60～70歲37例，年齡＞70歲29例。術(shù)前心功能檢查異常者14例。術(shù)前放化療者7例。手術(shù)方式:全肺切除術(shù)9例，肺葉切除術(shù)或楔形切除術(shù)67例，胃代食管術(shù)19例，其他手術(shù)15例。1.2 方法 術(shù)前予常規(guī)心電圖或心臟彩超檢查，術(shù)后予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72～120 h，觀察并記錄心律失常的發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)及治療方法。

2 結(jié)果

本組110例患者中有74例術(shù)后未發(fā)生心律失常，36例術(shù)后出現(xiàn)心律失常表現(xiàn)，運(yùn)用百分比數(shù)據(jù)分析各類(lèi)相關(guān)因素與術(shù)后發(fā)生快速性心律失常的關(guān)系。開(kāi)胸手術(shù)后1～5 d為發(fā)生心律失常的高發(fā)時(shí)段，男性較女性更為常見(jiàn)。心律失常通常會(huì)持續(xù)2～5 d，且大多需要使用藥物緩解癥狀。高齡、術(shù)前心功能異常、手術(shù)方式等因素與術(shù)后心律失常的發(fā)生有相關(guān)因素。見(jiàn)表1。

表1 各類(lèi)相關(guān)因素與術(shù)后發(fā)生快速性心律失常的關(guān)系

3 術(shù)后心律失常的相關(guān)因素分析

3.1 疾病因素 肺切除患者術(shù)后發(fā)生心律失常的概率是3.2%～21%［2］。室上性心律失常是胸外科術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型。引起心律失常的因素有很多，多數(shù)認(rèn)為迷走神經(jīng)興奮性增高、低氧血癥、術(shù)中輸液超過(guò)2 L是最重要的決定因素。Von Knorring等［2］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血壓可以明顯增加心律失常和心肌缺血的危險(xiǎn)性。而其他許多研究的結(jié)果都未能證明術(shù)前肺功能、外科適應(yīng)證、肺癌TNM分期與術(shù)后發(fā)生快速性心律紊亂有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

3.2 生理性因素和病理性因素 生理性因素和病理性因素都可能導(dǎo)致心律失常。生理性因素具體包括:運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠、吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。病理性因素具體包括:各種功能性或器質(zhì)性心血管疾病、糖尿病，電解質(zhì)紊亂，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等［3］。老年人由于心臟結(jié)構(gòu)和功能的老化，可產(chǎn)生異位興奮灶，出現(xiàn)心律失常。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后心律失常主要與老年患者、男性、缺血性心臟疾病史、心功能異常、全肺切除有關(guān)。

3.3 高齡 高齡是胸外科手術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素，患者術(shù)后早期血液黏性明顯增高，心臟的代償功能和對(duì)手術(shù)的耐受力都減退，易引起術(shù)后心律失常。本次研究示年齡＜60歲患者術(shù)后發(fā)生心律失常占15.91%，60～70歲患者占51.35%，年齡＞70歲患者占34.48%。術(shù)前無(wú)心功能異?；颊甙l(fā)生術(shù)后心律失常比例為22.92%;術(shù)前心功能異常患者術(shù)后全都發(fā)生了心律失常。術(shù)前有心功能異常者，多有心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)方面的異常，開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷和刺激，導(dǎo)致肺通氣功能低下，術(shù)后心律失常的發(fā)生率明顯高于術(shù)前心電圖正常者［4］。

3.4 術(shù)后缺氧 術(shù)后缺氧是并發(fā)心律失常的重要原因。開(kāi)胸手術(shù)后肺功能較術(shù)前明顯下降，特別是全肺手術(shù)嚴(yán)重降低了換氣面積、食管手術(shù)中對(duì)肺臟造成不同程度的擠壓損傷、術(shù)后胸痛及咳痰無(wú)力均可造成缺氧。缺氧使患者胸腔內(nèi)壓力改變明顯，引起心律失常，呼吸加深加快的改變又興奮肺的牽張感受器，對(duì)誘發(fā)心律失?？赡芷鹨欢ǖ淖饔?。

3.5 手術(shù)方式 手術(shù)方式是術(shù)后心律失常發(fā)生的重要相關(guān)危險(xiǎn)因素。肺切除術(shù)后肺血管床減少，心臟負(fù)荷加重是導(dǎo)致術(shù)后心律失常的主要原因［5］。此次研究顯示全肺切除術(shù)后發(fā)生率55.56%，局部或肺葉切除術(shù)后發(fā)生率34.33%，胃代食管術(shù)后發(fā)生率31.58%。胸部手術(shù)切除的范圍決定對(duì)心臟神經(jīng)叢損傷的程度，迷走神經(jīng)興奮性的改變對(duì)術(shù)后心律失常的發(fā)生有著重要的意義［6］。

4 護(hù)理措施

心律失常是指由于心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變，是臨床最常見(jiàn)的心血管表現(xiàn)之一。心律失常臨床癥狀輕重不一，輕者可無(wú)任何不適，偶有查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者可以危及生命，其發(fā)生機(jī)制包括心臟激動(dòng)起源異常、傳導(dǎo)異常以及起源和傳導(dǎo)均異常。

4.1 做好高危患者的整體評(píng)估 老年患者的重要臟器和細(xì)胞功能均有不同程度的退化，免疫功能低下，抗感染能力差，常伴有心血管、肺和其他臟器病變。綜合評(píng)估高?；颊咝姆文芰?、積極治療術(shù)前合并證;對(duì)高齡患者、術(shù)前有心功能檢查異?；颊呓o予每日早晚2次低流量氧氣吸入;指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況進(jìn)行切實(shí)可行的呼吸功能鍛煉:如呼吸操練習(xí)每天10～15 min、氧氣霧化吸入及有效咳嗽練習(xí)每日2～3次、登樓訓(xùn)練每日2～3次等，改善并維持心肺功能狀態(tài)以適應(yīng)手術(shù)的需求。

4.2 密切觀察生命體征變化及臨床表現(xiàn) 經(jīng)觀察我們發(fā)現(xiàn)開(kāi)胸術(shù)后患者心律失常好發(fā)于清晨初醒時(shí)、進(jìn)食后及體位改變后，且發(fā)生前常常出現(xiàn)間歇性的室性早搏。據(jù)此，護(hù)士對(duì)高危人群術(shù)后加強(qiáng)了心電監(jiān)護(hù)，一般予以持續(xù)或間斷監(jiān)護(hù)3～7 d，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的早期變化。告知患者容易發(fā)生心律失常的時(shí)間段，指導(dǎo)患者在睡眠初醒時(shí)勿立即起床，繼續(xù)靜臥5～10 min;改變體位時(shí)動(dòng)作幅度宜小，以減少心律失常發(fā)生的次數(shù)。

4.3 降低心律失常誘發(fā)因素

4.3.1 術(shù)后按需止痛 術(shù)后早期切口的劇烈疼痛，胃管、胸管、導(dǎo)尿管產(chǎn)生的不適對(duì)患者造成機(jī)體和精神的巨大刺激，使得交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，同樣會(huì)引起心律失常。因此，術(shù)前護(hù)士應(yīng)告知患者術(shù)后止痛的目的及方法，打消患者對(duì)使用止痛藥物的顧慮和錯(cuò)誤觀念，術(shù)后充分止痛。術(shù)后72 h內(nèi)遵醫(yī)囑給予口服止痛藥或泵入止痛劑，同時(shí)安慰患者，解除患者心理負(fù)擔(dān)，減輕疼痛，充分休息，減少耗氧量。

4.3.2 充分供氧，保持呼吸道通暢以改善通氣功能 術(shù)后給予患者持續(xù)低流量(1～2 L/min)氧氣吸入3～5 d。對(duì)于術(shù)前心功能異常、年齡＞60歲、胃代食管手術(shù)或全肺切除術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧2～3 d，護(hù)士給予氧氣霧化吸入每日2～4次，積極協(xié)助患者積極咳嗽、咳痰，促進(jìn)術(shù)后肺擴(kuò)張，保持有效的呼吸形態(tài)及氣體交換。

4.3.3 規(guī)范輸液，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 全肺切除術(shù)后患者控制補(bǔ)液速度，以＜40滴/min為宜，防止因短時(shí)間內(nèi)血容量增加過(guò)快，心臟負(fù)荷過(guò)重而誘發(fā)心律失常。本次研究病例中胃代食管術(shù)后發(fā)生率31.58%，可能與術(shù)前長(zhǎng)期進(jìn)食障礙及術(shù)后禁食而補(bǔ)鉀不足有關(guān)。因此護(hù)士在患者禁食期間合理安排各類(lèi)靜脈輸入藥物的順序，控制補(bǔ)液速度40～60滴/min，以維持水電解質(zhì)平衡。患者開(kāi)始進(jìn)食后，指導(dǎo)患者合理膳食，保證各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)的均衡攝入。

4.3.4 保持持續(xù)有效的胃腸減壓 胃代食管手術(shù)后如胃腸減壓不通暢，易使胸胃脹大，壓迫刺激胸腔內(nèi)心、肺、血管，影響血液循環(huán)而導(dǎo)致缺氧。因此護(hù)士應(yīng)每班檢查引流管有無(wú)扭曲、受壓及堵塞等情況;每日2次用15～20 ml生理鹽水緩慢沖洗胃管并回抽胃液;指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)正確固定胃管，保持負(fù)壓引流器處于有效的負(fù)吸狀態(tài)。

4.4 指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)活動(dòng) 術(shù)后發(fā)生心律失常會(huì)加重患者緊張、焦慮情緒，且心律失常發(fā)作時(shí)所造成的胸悶、心悸不適使患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)或不愿配合康復(fù)功能鍛煉。護(hù)士們應(yīng)耐心講解術(shù)后心律失常發(fā)生的原因，并幫助患者分析其發(fā)作前的征兆，指導(dǎo)其在各種好發(fā)時(shí)段避免各類(lèi)誘發(fā)因素，以減少并控制心律失常的發(fā)生。

5 小結(jié)

心律失常是開(kāi)胸手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，護(hù)理不當(dāng)可能會(huì)對(duì)患者康復(fù)造成不利的后果。因此，我們通過(guò)觀察研究，找出發(fā)生術(shù)后心律失常的好發(fā)時(shí)段及持續(xù)時(shí)間，給予此類(lèi)患者相應(yīng)的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，取得較為滿意的效果。

［1］ Vaporciyan AA，Correa AM，Rice DC，et al.Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery:analysis of 2588 patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(3):779 －786.

［2］ Von Knorring J，Lepantalo M，Lindgren L，et al.Cardiac arrhythmias and myocardial ischemia after thoracotomy for lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，1992，53(4):642 －647.

［3］ Gomez－ Caro A，Moradiellos FJ，Austin P，et al.Risk facors for atrial fibrillation after thoracic surgery［J］.Arch Bronconeumol，2006，42(1):9－13.

［4］ 于淑玲，武桂霞.開(kāi)胸術(shù)后心律失常的監(jiān)護(hù)處理［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(11A):3154 －3155.

［5］ 吳文基，方丹青.肺和食管手術(shù)后的心血管并發(fā)癥［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007，29(1):55 －56.

［6］ 于宏偉，謝文秀.肺切除術(shù)后心律失常95例［J］.臨床肺科雜志，2003，8(4):346.