徐 俐，孫慧君，王巖梅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指尚未達(dá)到拔管指征而將人體的治療性、診斷性導(dǎo)管拔除，包括氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、各種術(shù)后引流導(dǎo)管甚至起搏導(dǎo)線等拔除［1］。據(jù)報(bào)道，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為3% ～14%，非計(jì)劃性拔管后再置管率達(dá)56% ～80%［2］。從非計(jì)劃性拔管的年齡分布看，多見(jiàn)于高齡患者，且譫妄是引起患者自行拔管的重要因素［3-4］。我院于2010年5月在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用意識(shí)模糊評(píng)估法，評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)改變并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予及時(shí)處理等措施，對(duì)預(yù)防胃管留置患者的非計(jì)劃性拔管取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年9月—2010年10月在我院實(shí)施全身麻醉手術(shù)后留置胃管的意識(shí)清醒患者60例，急診手術(shù)除外。其中男27例，女33例;年齡均≥70歲，平均年齡(76.0±5.2)歲。以2010年5月前30例為對(duì)照組，2010年5月后30例為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者在性別、年齡和疾病情況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組按分級(jí)護(hù)理要求巡視，觀察患者意識(shí)變化。實(shí)驗(yàn)組每班1次采用意識(shí)模糊評(píng)估法觀察意識(shí)變化，兩組觀察周期為自全身麻醉術(shù)日起至術(shù)后第5天或術(shù)后5 d內(nèi)的患者狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 患者意識(shí)狀態(tài)及指末氧飽和度(SpO2)數(shù)值。兩組患者每班進(jìn)行指末SpO2監(jiān)測(cè)1次，若判斷患者有意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)指末SpO2監(jiān)測(cè)改為每4小時(shí)1次，SpO2≤95%時(shí)，應(yīng)給予患者相應(yīng)措施，維持SpO2在95%以上。

1.4 導(dǎo)管護(hù)理 合理安排各項(xiàng)護(hù)理操作，建立溫馨的恢復(fù)環(huán)境，保持病房安靜、整潔。保證充足的睡眠，減少疼痛等不良刺激;妥善固定胃管，采用“Y”型寬膠布鼻梁固定胃管，順應(yīng)胃管置入方向，呈自然狀態(tài)，觀察并記錄置入胃管的深度;嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，在搬運(yùn)、翻身、拍背和口腔護(hù)理等操作時(shí)注意防護(hù)，必要時(shí)2名護(hù)士合作。對(duì)患者和家屬進(jìn)行導(dǎo)管自我護(hù)理宣教，并給予患者心理支持。護(hù)士通過(guò)臨床觀察提示患者有意識(shí)改變時(shí)進(jìn)行約束，同時(shí)告知醫(yī)師，分析原因，制定個(gè)體化護(hù)理措施。

1.5 意識(shí)模糊評(píng)估法［5］意識(shí)模糊評(píng)估法是用以檢測(cè)及診斷譫妄的工具，由9項(xiàng)問(wèn)卷及4項(xiàng)算法組成。問(wèn)卷包括對(duì)診斷重要項(xiàng)目及改變自精神疾病診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)Ⅲ(修訂版)。各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估包括:急性起病、病程波動(dòng)、注意力下降、思維無(wú)條理、意識(shí)狀態(tài)變化、定向力障礙、記憶受損、知覺(jué)障礙、心理運(yùn)動(dòng)活動(dòng)性增高或減低及睡眠周期改變。診斷性算法優(yōu)先，包括4個(gè)方面:①病程波動(dòng);②注意力下降;③思維無(wú)條理;④意識(shí)狀態(tài)變化。判斷:在符合(特征1)病程波動(dòng)+(特征2)注意力下降的基礎(chǔ)上，再有符合(特征3)思維無(wú)條理或者(特征4)意識(shí)狀態(tài)改變中的一項(xiàng)特征即可診斷為譫妄。其中特征1病程波動(dòng)主要為:急性起病(與平時(shí)比較患者在精神狀態(tài)方面是否有突然變化)。特征2:注意力下降主要包括:①患者是否注意力集中困難，例如很容易分心或很難追隨談話內(nèi)容?②(如果出現(xiàn)或異常)檢查期間行為是否發(fā)生波動(dòng)，例如易于出現(xiàn)及消失或嚴(yán)重程度變化?③(若出現(xiàn)或異常)請(qǐng)描述這一行為。特征3:思維無(wú)條理主要有以下條目:患者思維是否無(wú)條理或不連貫，例如雜亂無(wú)章或不相關(guān)的話題;含糊或不合邏輯的想法;毫無(wú)預(yù)見(jiàn)的話題改變?特征4:意識(shí)狀態(tài)變化主要包括:警覺(jué);嗜睡;昏睡;昏迷;不確定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意識(shí)狀態(tài)、SpO2和發(fā)生非計(jì)劃性拔管情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者意識(shí)狀態(tài)、SpO2和發(fā)生非計(jì)劃性拔管情況

2.2 兩組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的時(shí)間段 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的時(shí)間段

3 討論

3.1 老年患者手術(shù)后容易出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變 術(shù)后由于多種因素如麻醉、術(shù)中出血、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)分泌紊亂等的協(xié)同作用可導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)的改變，老年人出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)，往往容易出現(xiàn)拒絕治療、躁動(dòng)、自動(dòng)拔出輸液管或各種引流管，容易出現(xiàn)安全隱患。

3.2 非計(jì)劃性拔管是臨床護(hù)理安全管理的重要問(wèn)題之一 非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，對(duì)高齡患者來(lái)說(shuō)輕則造成患者局部損傷、使患者無(wú)形中延長(zhǎng)住院天數(shù)并增加住院費(fèi)用，重則可能危及生命安全，也是增加醫(yī)療糾紛的安全隱患。留置胃管被廣泛應(yīng)用于胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療、胃腸減壓、外科手術(shù)患者等，同時(shí)也是病情觀察的重要窗口。胃管是所有非計(jì)劃性拔管中發(fā)生率最高的一種［6］。

3.3 意識(shí)模糊評(píng)估法的優(yōu)點(diǎn) 意識(shí)模糊評(píng)估法是綜合性醫(yī)院及重癥監(jiān)護(hù)室最廣泛使用的量表，在臨床查體后5 min之內(nèi)就能完成，是非精神科醫(yī)師評(píng)估譫妄應(yīng)用最廣泛的工具［7］。意識(shí)模糊評(píng)估法與正式神經(jīng)心理診斷量表比較，對(duì)于譫妄診斷的敏感性(94%～100%)及特異性(90% ～95%)俱佳。醫(yī)師、護(hù)士或經(jīng)訓(xùn)練來(lái)訪者均可使用。局限性在于很難把譫妄與癡呆、抑郁或其他精神病相區(qū)別，因此應(yīng)詳細(xì)做好患者入院時(shí)的評(píng)估工作。據(jù)報(bào)道，我國(guó)綜合性醫(yī)院普通內(nèi)、外科患者譫妄的發(fā)生率為5% ～15%，老年住院患者譫妄的發(fā)生率為38.5% ～60%［8-9］。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行早期治療，可以有效縮短意識(shí)狀態(tài)改變的持續(xù)時(shí)間、降低其嚴(yán)重性和負(fù)面影響。

3.4 盡早發(fā)現(xiàn)患者的意識(shí)狀態(tài)改變能有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生 表1顯示，兩組患者因意識(shí)狀態(tài)改變發(fā)生的非計(jì)劃性拔管比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證明對(duì)高危人群合理進(jìn)行意識(shí)模糊評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變傾向，及時(shí)加強(qiáng)相應(yīng)護(hù)理措施，可使因意識(shí)狀態(tài)改變導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率降到最低限度，確保了患者的生命安全。對(duì)照組發(fā)生的4例中，有3例在拔管后經(jīng)評(píng)估為意識(shí)狀態(tài)改變，由于沒(méi)有明顯癥狀，護(hù)士在巡視中沒(méi)能及時(shí)觀察到患者已存在意識(shí)狀態(tài)改變，提示臨床護(hù)士應(yīng)該特別注意一些不易喚醒，有嗜睡等狀態(tài)的患者。

3.5 SpO2的高低與意識(shí)狀態(tài)改變之間有著密切的聯(lián)系 檢測(cè)并提高SpO2對(duì)于降低非計(jì)劃性拔管有著積極的意義，保持SpO2≥95%是降低患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變的可靠手段之一。表1顯示，在意識(shí)模糊評(píng)估提示出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)，同時(shí)也出現(xiàn)了SpO2≤95%的情況。證實(shí)了任艷萍等［10］提出的加強(qiáng)SpO2監(jiān)測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)缺氧及譫妄的簡(jiǎn)單有效的手段。

3.6 加強(qiáng)高危時(shí)段的監(jiān)測(cè) 表2顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的時(shí)段多為午夜或凌晨時(shí)分這亦證實(shí)了范河谷等［4］提出的易拔管的高危時(shí)段(23:00～2:00，6:00 ～8:00)，出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變的患者清醒期與意識(shí)模糊期交替出現(xiàn)，晝輕夜重。其原因在于夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，SpO2較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)煩躁、幻覺(jué)等精神障礙［11］。另外對(duì)照組1例發(fā)生于14:00～16:00，在患者全身麻醉手術(shù)后5 h內(nèi)，說(shuō)明全身麻醉術(shù)后5 h內(nèi)也是非計(jì)劃性拔管的高發(fā)時(shí)段。應(yīng)加強(qiáng)患者意識(shí)狀態(tài)和SpO2的評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)患者的意識(shí)變化并加強(qiáng)護(hù)理措施。

4 小結(jié)

影響非計(jì)劃性拔管的因素有很多，作為一線的臨床護(hù)理工作者，必須對(duì)留置的導(dǎo)管進(jìn)行科學(xué)合理的管理。運(yùn)用意識(shí)模糊評(píng)估法能及時(shí)預(yù)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)改變的發(fā)生，及時(shí)采取有效護(hù)理措施，能減少和避免因意識(shí)狀態(tài)改變導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，切實(shí)保證患者安全，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)，使導(dǎo)管留置期間發(fā)揮最大的作用。意識(shí)模糊評(píng)估法也可以嘗試應(yīng)用到預(yù)防患者其他護(hù)理安全方面或危重患者的病情觀察等方面，有助于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全。

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