于天水，王福遠(yuǎn)，張海東，百茹峰

（1.中國(guó)政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100040；2.寧波市公安局鄞州分局，浙江 寧波 315100）

產(chǎn)褥期肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死1例

于天水1，王福遠(yuǎn)2，張海東1，百茹峰1

（1.中國(guó)政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100040；2.寧波市公安局鄞州分局，浙江 寧波 315100）

法醫(yī)病理學(xué)；猝死；血栓栓塞；肺動(dòng)脈；產(chǎn)后期

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女，24歲，某年1月10日因“足月妊娠，伴陣發(fā)性腹痛4 h”入住某縣人民醫(yī)院，1月11日自然分娩1男嬰，質(zhì)量5 000 g，1月14日出院。1月21日因“左臀部疼痛5 d”再次到該醫(yī)院治療，輔助檢查：血小板數(shù)量513×109/L，血小板平均體積13.1fL，血沉100 mm/h。1月26日住院期間，該患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、口唇蒼白、脈搏細(xì)數(shù)等，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：成年女性尸體，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。四肢散在皮膚片狀暗紅色改變，雙手指甲床發(fā)紺。雙下肢髕骨上10cm處大腿周徑：左44.0cm、右44.0cm；髕骨下10cm處小腿周徑：左33.5cm、右35.0cm。余未見明顯異常。

尸體解剖：肺動(dòng)脈圓錐飽滿，局限性隆起，觸及有硬物感。聯(lián)合取出舌、喉頭、氣管、雙肺及心臟，原位打開肺動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓樣物阻塞，血栓樣物表面粗糙，扭曲折疊。雙肺表面散在出血點(diǎn)，切面淤血、水腫。打開腹腔，分離后腹膜，縱向剪開下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈、髂內(nèi)及髂外靜脈，均未見血栓樣物。從足跟至大腿內(nèi)側(cè)切開雙下肢皮膚及皮下組織，橫斷小腿后群肌肉，從橫斷的靜脈內(nèi)突出堅(jiān)實(shí)呈香腸樣游離的血栓樣物，表面粗糙（圖1），而腘靜脈和股靜脈內(nèi)未見血栓樣物。雙腎表面散在出血點(diǎn)，切面淤血。子宮腔內(nèi)見凝血塊，質(zhì)量135g。其余器官均未見損傷及病變。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：（1）肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈及雙側(cè)小腿深靜脈內(nèi)可見新鮮混合血栓栓子（圖2）；（2）部分肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)小血管擴(kuò)張、淤血，肺泡腔內(nèi)充滿均質(zhì)粉染物，局灶性肺泡融合、擴(kuò)張，肺大泡形成；（3）余未見異常病變。

圖1 左下肢深靜脈內(nèi)血栓樣物

圖2 左肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓子

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）肺動(dòng)脈血栓栓塞，雙下肢深靜脈血栓形成；（2）肺淤血、水腫，灶性氣腫。

2 討 論

肺動(dòng)脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的全部血栓或部分脫落的血栓栓子隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷肺循環(huán)所引起的一種病理生理特征和臨床病理狀態(tài)，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。引起PTE的血栓栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT）后脫落。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程中在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）[1]。

PTE的高危因素包括任何可以導(dǎo)致血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，如外傷、手術(shù)、系統(tǒng)性疾病（慢性心肺疾病和惡性腫瘤等）、高齡、肥胖、口服避孕藥和抗精神病藥物、長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)、遺傳性因素、妊娠期和產(chǎn)褥期等。其中，產(chǎn)褥期是孕產(chǎn)婦的重要時(shí)期，因?yàn)楫a(chǎn)后下肢DVT發(fā)生率為0.50‰～ 0.61‰，比產(chǎn)前增高3～5.5倍，明顯多發(fā)于產(chǎn)褥期[2]。主要是由于孕晚期特殊的生理性解剖變化致靜脈內(nèi)血容量增加，而且增大的子宮壓迫盆腔靜脈，血液流動(dòng)不暢，回流緩慢，從而使盆腔、下肢靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血栓形成。本例死者生前自然分娩1男嬰，達(dá)到5 000 g，可以診斷為巨大兒，所以死者生前妊娠期盆腔靜脈受子宮壓迫的情況可能會(huì)更加嚴(yán)重。另外，妊娠期和產(chǎn)后早期血小板和凝血因子的含量和活性均增高，但抗凝血因子的含量和纖維蛋白溶解活性則降低。其中，高分子量的可溶性纖維蛋白原含量隨著孕期延長(zhǎng)而逐漸增加，于產(chǎn)后早期升至高峰，從而導(dǎo)致產(chǎn)后高凝狀態(tài)加重。這有利于分娩后胎盤剝離面血液迅速凝固，從而減少產(chǎn)后出血，但同時(shí)也可能促進(jìn)產(chǎn)后下肢DVT。本例產(chǎn)后發(fā)病時(shí)，血小板數(shù)量513×109/L，血小板平均體積13.1fL，血沉100mm/h，均超過(guò)正常值，表明此時(shí)血液呈高凝狀態(tài)。一般情況下，這種高凝狀態(tài)在分娩2周后才恢復(fù)正常[3]，所以產(chǎn)褥期DVT多在產(chǎn)后1～2周發(fā)生[4]。本例于產(chǎn)后第10天出現(xiàn)左下肢疼痛等癥狀，并且通過(guò)組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈及雙側(cè)小腿深靜脈內(nèi)新鮮混合血栓栓子，形成大約需要1周左右（組織學(xué)“年齡”）[5]，所以本例血栓開始形成的時(shí)間也應(yīng)該是在產(chǎn)后發(fā)病常見時(shí)間內(nèi)。此外，受傳統(tǒng)孕產(chǎn)風(fēng)俗的影響，產(chǎn)婦會(huì)長(zhǎng)期臥床，使血流緩慢，不能及時(shí)清除激活的凝血因子，致局部凝血因子濃度增高。同時(shí)血流緩慢還可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧和損傷，這也有可能是本例下肢DVT的因素之一。當(dāng)靜脈壓發(fā)生急劇變化或血流量明顯增加時(shí)，如用力排便、長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)等，可使血栓部分或全部脫落，血栓脫落后可迅速通過(guò)靜脈系統(tǒng)及右心阻塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致產(chǎn)婦猝死。

近十多年，國(guó)內(nèi)報(bào)道產(chǎn)褥期PTE猝死的尸檢率不盡相同。1999年，韋登明等[6]報(bào)道了近40年來(lái)遵義醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室和遵義市檢察院50例PTE猝死案例，其中產(chǎn)褥期死亡1例（2%）。從2002年1月1日—2008年9月30日，北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系共承擔(dān)成人醫(yī)療糾紛尸檢病例162例，謝志剛等[7]對(duì)從中挑選出根本死因?yàn)镻TE的病例21例進(jìn)行了回顧性分析，其中自然分娩后產(chǎn)褥期PTE死亡1例（4.8%）。高衛(wèi)民等[8]對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院2001年2月—2009年8月所受理的26例PTE死亡鑒定案例進(jìn)行法醫(yī)學(xué)分析，未發(fā)現(xiàn)自然分娩后產(chǎn)褥期死亡的案例。從上述國(guó)內(nèi)案例分析來(lái)看，產(chǎn)褥期PTE猝死的尸檢檢出率不高。筆者分析原因，首先產(chǎn)褥期是公認(rèn)的DVT高危因素，所以臨床上對(duì)其預(yù)防和早期治療越來(lái)越受到重視和關(guān)注；其次國(guó)內(nèi)PTE案例分析的例數(shù)較少，有可能無(wú)法全面反映PTE高危因素客觀分布情況；此外，男性戶外活動(dòng)多，創(chuàng)傷、手術(shù)比例大，以及性別相關(guān)的遺傳因素等，導(dǎo)致男性PTE的發(fā)病率比女性高，又由于產(chǎn)褥期PTE猝死只能是女性，所以其占總?cè)巳篜TE死亡的比例就會(huì)相對(duì)較低。

通過(guò)系統(tǒng)尸體解剖及組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，本例肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓子阻塞，呈PTE所見，而且在雙側(cè)小腿深靜脈血管管腔內(nèi)檢見游離血栓栓子。根據(jù)血栓栓子形態(tài)學(xué)所見，表明引起本例PTE的栓子應(yīng)來(lái)源于下肢深靜脈。因此，根據(jù)尸體解剖、組織病理學(xué)檢查，并結(jié)合有關(guān)案情和病歷資料可以認(rèn)定，本例系因產(chǎn)褥期繼發(fā)雙下肢深靜脈血栓形成并脫落，引起PTE，導(dǎo)致急性循環(huán)、呼吸功能障礙而死亡。產(chǎn)褥期PTE臨床表現(xiàn)有時(shí)不典型，呈隱匿性，法醫(yī)工作者應(yīng)該排查PTE猝死的可能性。

[1]康健，王辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（19）：1457-1467.

[2]蒙秀林，張穎，馬剛.圍產(chǎn)期深靜脈血栓形成21例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2007，18（11）：101-103.

[3]Kierkegaard A.Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1983，62（3）：239-243.

[4]王松茂，張強(qiáng).妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓診治進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué)，2007，29（8）：897-899.

[5]龔道銀，王耀賓，張岑岑，等.肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死23例法醫(yī)病理學(xué)分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（1）：33-36.

[6]韋登明，顏懷奇，王兆生，等.肺動(dòng)脈栓塞猝死的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（2）：73-74，76.

[7]謝志剛，趙希順，劉叔平，等.21例致死性肺動(dòng)脈血栓栓塞的高危因素及臨床病理分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，41（6）：645-651.

[8]高衛(wèi)民，林羽赫，曹志鵬，等.26例肺動(dòng)脈血栓栓塞的法醫(yī)學(xué)分析[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（5）：409-410.

2012-01-20）

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.018

1004-5619（2012）02-0139-02

于天水（1982—），男，遼寧大連人，講師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、科研及鑒定工作；E-mail：yutianshui-2000@ sohu.com