何新愛(ài)，孟武慶，霍家潤(rùn)

（北京明正司法鑒定中心，北京 100083）

距骨骨折成傷機(jī)制分析1例

何新愛(ài)，孟武慶，霍家潤(rùn)

（北京明正司法鑒定中心，北京 100083）

法醫(yī)學(xué)；骨折；距骨；成傷機(jī)制

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某年1月29日，李某（男，28歲）報(bào)案稱，其因承包客車爭(zhēng)搶客源等瑣事，與其他客車承包人吳某發(fā)生糾紛，李某為阻擋吳某駕車離開(kāi)，遂伸手抓住其車輛右側(cè)雨刮器欲爬上引擎蓋，客車啟動(dòng)過(guò)程中，因雨刮器折斷，李某摔跌致右踝等處受傷。吳某對(duì)此不予認(rèn)可。為正確處理此案，公安機(jī)關(guān)委托本中心對(duì)李某右踝部的成傷機(jī)制進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年1月29日李某因“車禍致頭面部、雙膝、右踝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限5h”入院。查體：右額頂部腫脹、壓痛，右下瞼可見(jiàn)2 cm縫合創(chuàng)口，雙手背散在皮膚擦傷痕，雙膝前面見(jiàn)3.0cm×2.0cm、4.0cm×3.0cm兩處皮膚擦傷痕，左足跟部腫脹、壓痛，右踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，可捫及骨擦感。攝X線片示右足距骨骨折。于2月9日行距骨骨折切開(kāi)復(fù)位并內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見(jiàn)距骨體部粉碎性骨折，有一3.0 cm×1.5 cm大小游離骨折塊嵌于跟距關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且骨折造成距骨下方關(guān)節(jié)面嚴(yán)重缺損、塌陷，將游離骨塊取出后，予復(fù)位并取一枚長(zhǎng)30 mm可吸收螺釘固定，于左髂部取一長(zhǎng)條形骨塊，1.5cm×0.5cm大小，植于骨缺損部位。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2.1 車輛檢驗(yàn)

車高3.2m，寬2.5m，車長(zhǎng)10.1m，前輪距車頭邊緣1.7m，雨刮器距地面高度159cm，保險(xiǎn)桿上緣距地面80cm，下緣距地面40cm，保險(xiǎn)桿兩側(cè)防霧燈孔各1個(gè)，距地面50cm，孔深3cm，長(zhǎng)16cm，高9cm，經(jīng)了解，當(dāng)時(shí)車輛緩慢向左拐彎欲駛離原地。

2.2 法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)

李某身高175cm。左髂部見(jiàn)一取骨塊術(shù)后條狀瘢痕。右內(nèi)踝見(jiàn)一術(shù)后條狀瘢痕，長(zhǎng)14.0cm，呈“L”形。右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

2.3 法醫(yī)學(xué)閱片

受傷當(dāng)日CT片示：右足踝部皮膚軟組織增厚腫脹，足底部軟組織輕度增厚腫脹；右距骨頸部及體部前側(cè)見(jiàn)多條透亮線影，提示距骨粉碎性骨折，伴小碎骨塊分離移位；右跟骨頭部見(jiàn)小片狀骨皮質(zhì)分離，提示跟骨撕脫性骨折（圖1）。

圖1 CT片示跟骨及距骨骨折

2.4 鑒定意見(jiàn)

李某右足的損傷不符合一般情況下高墜傷的特點(diǎn)，亦不支持車輪碾壓所致?lián)p傷特征，其損傷的發(fā)生具有身體墜落過(guò)程中右踝關(guān)節(jié)過(guò)度背伸所致?lián)p傷的特征。

3 討 論

根據(jù)案情及被鑒定人受傷部位，首先應(yīng)考慮是否為高墜傷或車輪碾壓所致?lián)p傷。

若是高處墜落傷，應(yīng)具備相應(yīng)致傷條件及損傷特點(diǎn)：（1）造成此類骨折多為自一定高度墜落，李某身高175 cm，其手抓汽車雨刮器距地面高度僅為159 cm，身體上傾所形成的高度難以造成如此嚴(yán)重的粉碎性骨折。（2）高墜傷多為足跟部著力，其能量傳導(dǎo)路線是垂直向下，即呈自軀體向患側(cè)下肢，經(jīng)踝關(guān)節(jié)向距骨體、最后至跟骨的途徑，故常造成跟骨骨折，其骨折部位主要發(fā)生在跟骨體部或尾部，當(dāng)伴發(fā)距骨骨折時(shí)，也多發(fā)生在其體部。本例被鑒定人的骨折表現(xiàn)為跟骨頭部邊緣撕脫骨折，距骨前部粉碎性骨折，提示著力部位在踝前區(qū)，不符合高處墜落傷的受傷部位和損傷特點(diǎn)。（3）高墜造成足部損傷時(shí)，足踝部軟組織腫脹多局限于踝周、足底或跟腱止點(diǎn)附近。結(jié)合本例影像學(xué)片所示，被鑒定人踝部腫脹的范圍偏前，以距、舟、骰區(qū)域明顯，亦不符合高墜傷的特點(diǎn)。

若為車輪碾壓，應(yīng)具備碾壓條件及碾壓傷特點(diǎn)：（1）車輪碾壓致傷時(shí)，首先應(yīng)有接觸處損傷痕跡及對(duì)應(yīng)部位碾壓襯墊傷，若車輪直接接觸足部皮膚，可造成局部皮膚的挫傷、挫裂創(chuàng)或剝脫傷等，而本例病歷記載僅是局部軟組織腫脹，據(jù)此不能確定其系車輪直接碾壓足部所致?lián)p傷。（2）車輪碾壓傷常造成接觸部位骨折，其踝部骨折多見(jiàn)于內(nèi)、外及后踝，足部常造成組成足弓結(jié)構(gòu)諸骨的骨折，由于距骨位于脛骨遠(yuǎn)端與跟骨之間，難以用碾壓致該部位粉碎性骨折而其他部位骨折較輕或不明顯來(lái)解釋。

筆者認(rèn)為，被鑒定人的骨折特點(diǎn)為右距骨前部粉碎性骨折，右跟骨頭部撕脫骨折，其力的作用點(diǎn)位于前踝下區(qū)的距骨前部，此處距骨粉碎性骨折多由足的過(guò)度背伸、距骨前部受到脛骨前緣斧壓所致[1]。結(jié)合送檢材料分析，損傷的原因可能為被鑒定人右足尖頂在車前右側(cè)防霧燈孔處，伸手抓住雨刮器欲爬上時(shí)，因車輛向左行駛，其身體因慣性作用向右側(cè)旋轉(zhuǎn)及傾斜，右足尖著力部位較小，難以保持身體平衡而滑落摔地的過(guò)程中，右踝關(guān)節(jié)發(fā)生過(guò)度背伸導(dǎo)致骨折。

綜上所述，李某右足的損傷不符合一般高處墜落的損傷特點(diǎn)，亦不支持車輪碾壓所致?lián)p傷特征，其損傷的發(fā)生為身體墜落過(guò)程中右踝關(guān)節(jié)過(guò)度背伸所致。

[1]馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1232.

2012-01-05）

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.030

1004-5619（2012）02-0156-02

何新愛(ài)（1976—），男，湖北黃岡人，主檢法醫(yī)師，主要從事臨床及法醫(yī)病理檢案工作；E-mail：hexinai@sohu.com