沈 菲 郭志勇， 盛海波 吳海洋 汪海燕 王鐵云 邊曉璐 王明珠 梅小斌，

大網(wǎng)膜包裹是腹膜透析(PD)管安置術(shù)后的重要并發(fā)癥，發(fā)生率約 9%［1］～13%［2，3］，常需開放式手術(shù)拔除大網(wǎng)膜包裹的PD管并重新安置。近年來腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)、直視下操作、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢被應(yīng)用于PD管安置及大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位。本文回顧性分析PD管大網(wǎng)膜包裹經(jīng)保守治療無效的患者，分別行腹腔鏡下PD管大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位術(shù)或開放式大網(wǎng)膜包裹的PD管拔除及重新安置術(shù)，比較兩種手術(shù)方法的臨床療效及手術(shù)費(fèi)用等情況。

對象和方法

對象 選取2006年01月至2011年06月在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院腎內(nèi)科行常規(guī)手術(shù)PD置管術(shù)后首次發(fā)生PD管大網(wǎng)膜包裹引流不暢，經(jīng)保守治療無效的患者30例，所有患者均使用的是美國Quinton公司生產(chǎn)的硅膠雙滌綸套鵝頸管，據(jù)患者意愿分別行腹腔鏡下PD管大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位術(shù)(腹腔鏡松解組)和開放式大網(wǎng)膜包裹的PD管拔除及重新安置術(shù)(開放手術(shù)重置組)。

腹腔鏡松解組18例:男12例，女6例，年齡46.22±11.24歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.51±2.28 kg/m2，原發(fā)性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病2例，其他2例。開放手術(shù)重置組12例:男8例，女4例，年齡44.92±11.89歲，BMI 21.56±2.48 kg/m2，原發(fā)性腎小球腎炎5例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病1例，其他3例。兩組患者一般情況見表1。

表1 兩組患者的一般情況

方 法

腹腔鏡松解組 患者采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高位。經(jīng)臍下做5 mm弧形切口，并穿刺5 mm Trocar(A孔)，建立氣腹，維持氣腹內(nèi)壓為10～14 mmHg，安置腹腔鏡進(jìn)行探察，了解腹腔內(nèi)黏連、PD管移位及大網(wǎng)膜包裹等情況。根據(jù)探查所見，在腹部置入另一10 mm Trocar(B孔)，具體部位根據(jù)患者開放式置管手術(shù)切口及PD管移位或大網(wǎng)膜包裹情況調(diào)整，置入操作鉗協(xié)助鏡下解除包裹，PD管疏通后置入膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩內(nèi)復(fù)位。確定無誤后，灌入及引流PD液，了解PD管是否順暢。如PD液進(jìn)出順暢，結(jié)束手術(shù)。一般在10～30 min內(nèi)完成手術(shù)。此手術(shù)由我院腹腔鏡科同一醫(yī)師主刀完成。

開放手術(shù)重置組 患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單后予2%利多卡因浸潤麻醉，沿原PD管置管手術(shù)切口切開，逐層分離皮下組織至腹膜，切開腹膜，取出原PD管，分離包裹的大網(wǎng)膜后逐層縫合腹壁。在對側(cè)腹部平行處選取再次置管部位，切開皮膚逐層分離皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分離肌肉，切開腹直肌后鞘和腹膜，以植入點(diǎn)為中心，小圓針7號線荷包縫合腹直肌后鞘和腹膜，導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)置入雙滌綸套天鵝頸管，結(jié)扎荷包，灌入及引流PD液，了解PD管是否順暢?？p合腹直肌前鞘，皮下隧道引出PD管，逐層縫合皮下組織及皮膚。此手術(shù)由我科同一醫(yī)師主刀完成。

術(shù)后2周內(nèi)，我院一般不進(jìn)行PD治療。如因病情需要透析，則行臨時(shí)血液透析。術(shù)后2周開始PD治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，率的比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般情況 兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、BMI、首次發(fā)生PD管引流不暢術(shù)后天數(shù)、原發(fā)疾病構(gòu)成等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

兩組患者術(shù)后臨床療效及手術(shù)費(fèi)用 腹腔鏡松解組手術(shù)時(shí)間少于開放手術(shù)重置組，手術(shù)切口長度短于開放手術(shù)重置組，手術(shù)費(fèi)用多于開放手術(shù)重置組;再次發(fā)生PD管大網(wǎng)膜包裹兩組無差異(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效及手術(shù)費(fèi)用

討 論

大網(wǎng)膜包裹是PD管安置術(shù)后重要并發(fā)癥，發(fā)生率約為9%［1］～13%［2－3］，占到腹腔鏡疏通復(fù)位患者的57%～92%［4－6］，多發(fā)生于PD管安置術(shù)后1周內(nèi)。我科于2006年01月～2011年06月間共行首次PD管安置術(shù)383例，發(fā)生首次大網(wǎng)膜包裹30例，發(fā)生率8.04%，大網(wǎng)膜包裹發(fā)生率稍低于國外文獻(xiàn)報(bào)道［1－3］。PD管安置術(shù)由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，可排除大網(wǎng)膜包裹由手術(shù)因素引起。首次行PD管安置時(shí)，我們選取左腹部旁正中切口，距恥骨聯(lián)合15cm左右，因此，可避免身高與PD管長度不匹配的情況。據(jù)我們初步經(jīng)驗(yàn)，患者發(fā)生大網(wǎng)膜包裹與BMI、年齡、性別無明顯相關(guān)性。而年輕患者較易發(fā)生大網(wǎng)膜包裹，可能與患者對PD管高度敏感及機(jī)體免疫功能較強(qiáng)相關(guān)。

快速注水加壓法、導(dǎo)絲矯正法、胃鏡活檢鉗疏通法、Forgarty 導(dǎo)管疏通法［7，8］等保守方法治療大網(wǎng)膜包裹雖簡便易行，但成功率低。故常需開放式手術(shù)剝離黏連在PD管上和管腔內(nèi)的大網(wǎng)膜組織，并將原PD管重新置入腹腔，或拔除原有PD管并在對側(cè)部位重新安置新PD管。但兩種方法創(chuàng)傷大，重新安置PD管末端定位仍不精確，可能再次發(fā)生大網(wǎng)膜包裹等術(shù)后并發(fā)癥。近年來腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)、直視下操作、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢被應(yīng)用于PD管安置及PD管大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位。我院也較早開展了腹腔鏡下PD管大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位術(shù)。

本研究中腹腔鏡下大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位術(shù)和開放式PD管拔除及重新安置術(shù)治療大網(wǎng)膜包裹后再次發(fā)生PD管大網(wǎng)膜包裹率無明顯差異，僅行腹腔鏡下包裹松解復(fù)位術(shù)不能明顯減少大網(wǎng)膜包裹的再次發(fā)生。Santarelli等［5］研究結(jié)果同本研究相似，其對PD管大網(wǎng)膜包裹的7例患者行腹腔鏡下大網(wǎng)膜松解術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)有4例患者再次發(fā)生大網(wǎng)膜包裹。但大多數(shù)有關(guān)腹腔鏡下治療大網(wǎng)膜包裹的報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡下解除大網(wǎng)膜包裹后再次發(fā)生PD管大網(wǎng)膜包裹率低［6，9-13］。本研究結(jié)果與大多數(shù)報(bào)道結(jié)果不同可能與以下因素有關(guān):(1)文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡下PD管大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位的同時(shí)行大網(wǎng)膜折疊術(shù)、大網(wǎng)膜固定術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)。Goh［9］對18例PD管大網(wǎng)膜包裹患者行腹腔鏡下大網(wǎng)膜折疊術(shù)，僅16.7%患者再次發(fā)生大網(wǎng)膜包裹，較開放式手術(shù)明顯下降。Crabtree和 Fishman［10］報(bào)道腹腔鏡下行大網(wǎng)膜固定術(shù)治療PD管大網(wǎng)膜包裹5例，隨訪2～10月，無一例再次發(fā)生大網(wǎng)膜包裹。Amerling等［6］對25例大網(wǎng)膜包裹患者腹腔鏡下行大網(wǎng)膜切除術(shù)，80%患者未再發(fā)生大網(wǎng)膜包裹。國內(nèi)張浩等［11］報(bào)道腹腔鏡下行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)治療大網(wǎng)膜包裹5例，隨訪2～3月僅1例再次出現(xiàn)PD管堵塞。上述幾種方法均可減少大網(wǎng)膜包裹的再次發(fā)生，而本研究僅行PD管大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位術(shù)，未行大網(wǎng)膜折疊術(shù)、大網(wǎng)膜固定術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)。因此僅行腹腔鏡下包裹松解復(fù)位術(shù)不能明顯減少大網(wǎng)膜包裹的再次發(fā)生，可建議腹腔鏡醫(yī)生在大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位術(shù)的同時(shí)行大網(wǎng)膜折疊術(shù)、大網(wǎng)膜固定術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)。(2)文獻(xiàn)中報(bào)道的開放式手術(shù)僅剝離黏連在PD管上和管腔內(nèi)的大網(wǎng)膜組織，并將原PD管重新置入腹腔。本研究中開放式大網(wǎng)膜包裹的PD管拔除及重新安置術(shù)需拔除已被大網(wǎng)膜包裹的PD管，并在對側(cè)部位重新安置新的PD管。(3)本研究病例數(shù)相對較少，且隨訪時(shí)間較短，無長期隨訪結(jié)果。

本研究中，腹腔鏡下大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位術(shù)治療大網(wǎng)膜包裹手術(shù)費(fèi)用高于開放式PD管拔除及重新安置術(shù)。目前無兩種手術(shù)費(fèi)用比較的相關(guān)報(bào)道。2010年，Yang等［14］在腹腔鏡下解除了8例PD管大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致的引流不暢，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高。Jwo等［15］對腹腔鏡技術(shù)和開放式手術(shù)在PD管首次安置術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)手術(shù)費(fèi)用較高，間接支持本研究的結(jié)果。

本研究證實(shí)腹腔鏡技術(shù)較開放式重置術(shù)具有一定優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)切口較小、手術(shù)時(shí)間短;(2)直視下置管，置管位置確切且能清楚了解腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜黏連或PD管移位等情況;(3)更適用于體型過胖、曾有腹部手術(shù)史、醫(yī)療要求較高的患者［15，16］。

總之，盡管腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)費(fèi)用高，再次發(fā)生PD管大網(wǎng)膜包裹率無明顯下降，因此，仍需進(jìn)一步觀察腹腔鏡下松解復(fù)位術(shù)較開放式PD管拔除及重新安置術(shù)治療PD管大網(wǎng)膜包裹的優(yōu)勢。腹腔鏡下大網(wǎng)膜包裹松解復(fù)位術(shù)的同時(shí)行大網(wǎng)膜折疊術(shù)、大網(wǎng)膜固定術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)可有助減少PD管大網(wǎng)膜包裹的再次發(fā)生，可建議腹腔鏡醫(yī)生采用上述新手術(shù)方法。

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