蘇 丹 祁 冰 侯麗輝 李 妍 郝松莉

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是女性最常見的內(nèi)分泌疾病，主要病理生理改變?yōu)樯痴系K和代謝異常，該病的發(fā)病原因尚未明確，但研究表明PCOS與胰島素抵抗及代謝敏感性高度相關(guān)。代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復雜的代謝紊亂癥候群，是導致糖尿病(DM)心腦血管疾病(CVD)的危險因素，其集簇發(fā)生可能與胰島素抵抗(IR)有關(guān)。肥胖的PCOS患者通常具有胰島素抵抗，但這些癥狀也表現(xiàn)在體型瘦的婦女當中［1］。PCOS婦女發(fā)展為MS，不僅僅只因為肥胖，還可能與其自身獨特的病理生理改變有關(guān)。目前，胰島素抵抗、向心性肥胖、高雄激素血癥在MS與PCOS聯(lián)系中的作用正在研究。

一、多囊卵巢綜合征和代謝綜合征概述

PCOS和MS的定義都引發(fā)了該領(lǐng)域?qū)＜议g的激烈爭論。關(guān)于PCOS目前國際上較為通用的診斷標準為鹿特丹標準，但歐洲、美國及亞洲的國家都有依據(jù)本國的特點制定的符合本國人群特征的診斷標準。雖然普遍定義尚未成立，但一致認為，這種綜合征是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，患病率達6．6% ～6.8%［2，3］。至于代謝綜合征則根據(jù)選擇標準的不同，至少有6種診斷定義已提出［4］。目前由全美膽固醇教育計劃成人治療小組Ⅲ(NCEPATPⅢ)提出的定義最普遍用于臨床和研究［5］。MS患病率依種族的不同而不同，且與年齡有很大關(guān)系。與同齡的男性相比，絕經(jīng)前婦女似乎患MS發(fā)病率比較低，但在PCOS患者中卻喪失了這種優(yōu)勢。

二、MS在PCOS女性中的患病率

MS和PCOS是育齡婦女的常見疾病，當MS和PCOS結(jié)合起來研究時，最有價值的是二者重疊的部分。更具體地說，與同年齡的普通人群相比，PCOS患者MS的發(fā)病率更高。雖然報道的患病率因種族地區(qū)的不同而不同，但這種聯(lián)系已經(jīng)在美國、歐洲、巴西、中國、韓國、印度和多種族人口的PCOS患者中流行［4～13］。世界范圍內(nèi)大多數(shù)PCOS的研究已經(jīng)證實了在PCOS婦女中MS的患病率明顯高于對照組。這種情況不僅存在于成人中，青少年P(guān)COS患者與對照組相比更具患MS的風險性［14］。

即使是不完全的MS，多囊卵巢綜合征婦女也存在代謝紊亂，如典型血脂異常。已有70%的PCOS婦女觀察到血脂異常［15］。據(jù)一些研究者報道，不僅肥胖的PCOS婦女，部分瘦型的PCOS婦女也存在血脂異常［16］。此外，多囊卵巢綜合征的婦女往往具有其他心血管疾病的危險因素，而不是經(jīng)典的MS定義所包括的，主要是低度炎癥、纖溶系統(tǒng)受損，增加了氧化應(yīng)激和高級聚糖化終產(chǎn)物的水平，從而進一步擴大患心血管疾病的風險。

三、PCOS在MS女性中的患病率

研究表明不僅在PCOS患者中普遍存在MS，MS的婦女也會普遍出現(xiàn)PCOS的生殖內(nèi)分泌特點。一般來說肥胖婦女會表現(xiàn)無排卵癥狀。尤其是內(nèi)臟肥胖和胰島素抵抗與表現(xiàn)PCOS特征的生殖內(nèi)分泌異常的發(fā)展密切相關(guān)［17］。減肥手術(shù)已經(jīng)有報道，稱成功治療了多囊卵巢綜合征所表現(xiàn)的無排卵，多毛癥和胰島素抵抗癥狀。對于MS婦女，有46．2%婦女月經(jīng)稀發(fā)，肥胖組有 25．4%有此癥狀而苗條組只有15.1%。

雖然PCOS和MS常常并存，但其之間的聯(lián)系既不是因果關(guān)系，也不是獨立存在的。肥胖和胰島素抵抗/代償性高胰島素血癥，是MS兩個主要的標準，但這并不是必要的，也不是充分的發(fā)展成為PCOS的條件。然而，高胰島素血癥給PCOS先天卵巢功能障礙患者增加了的額外負擔。因此，對于易感個體，高雄程度可以加重胰島素抵抗/高胰島素血癥的惡化。同樣，月經(jīng)可能與睪酮和胰島素抵抗/高胰島素血癥有關(guān)聯(lián)。相反，有一部分多囊卵巢綜合征的婦女，甚至是肥胖的婦女，也并不存在胰島素抵抗。因此，多囊卵巢綜合征和MS常常并存，但不總是重疊的。這兩個綜合征由兩個不同的臨床實體組成的，在某種程度上有著共同的發(fā)病機制。

四、PCOS和MS在病理生理學方面的關(guān)系

MS主要的病理生理因素，除了胰島素外，性激素異常越來越被認為是其潛在的影響因素［18］。特別是在同時患PCOS的情況下，雄激素過量可作為MS的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)器。因此，在PCOS和MS病理生理的相關(guān)性上，雄激素過量可能是MS發(fā)展的啟動因子，另一個關(guān)鍵的因素是排卵功能障礙。這種作用不僅適合全身系統(tǒng)，也適合于局部組織的雄激素過多。

高雄激素血癥可以通過向心性肥胖和長期存在的胰島素抵抗雙重模式加重PCOS患者的不良代謝表現(xiàn)。據(jù)女性變男性的服用睪酮的報道，促進了內(nèi)臟脂肪的沉積。同樣，肥胖的絕經(jīng)后婦女服用雄激素藥物會優(yōu)先增加內(nèi)臟脂肪量，而PCOS的絕經(jīng)前婦女服用抗雄激素藥物會優(yōu)先減少內(nèi)臟脂肪。

此外，一些研究直接表明胰島素抵抗婦女存在高雄激素水平。在PCOS患者中，應(yīng)用促性腺激素釋放激素(GnRH)來抑制卵巢雄激素或抗雄激素治療，已通過小模型方法與增加胰島素敏感性的評估聯(lián)系起來。胰島素抵抗和卵巢高雄激素潛在的聯(lián)系，也體現(xiàn)在腹腔鏡卵巢電灼對PCOS婦女有益的代謝影響。據(jù)有關(guān)研究表明，患者接受腹腔鏡卵巢電灼治療后，隨著雄激素水平的減少胰島素的敏感性也得到改善，這表明雄性激素和胰島素抵抗可能存在因果關(guān)系。

多囊卵巢綜合征和MS之間大量的重疊，具有重大的臨床意義，因為多囊卵巢綜合征的婦女似乎更容易發(fā)展為MS。雖然目前尚不清楚是否MS女性更有可能患多囊卵巢綜合征，但代謝異常在加重PCOS患者臨床癥狀的影響應(yīng)予以考慮。PCOS相關(guān)的代謝異常可以增加心血管發(fā)病率和病死率，因此，心血管危險受PCOS和MS影響，兩者似乎不盡相同，但又相互促進，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警覺，加強PCOS和MS的雙向聯(lián)系。預(yù)防或治療MS，最基本的主要是在生活方式的干預(yù)，其次是藥物治療的方式，如果不預(yù)防，心肌代謝和生育障礙都會出現(xiàn)在這些年輕婦女易感人群中。

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