馬友鳳 王惠麗 謝俊英

纖維支氣管鏡(以下簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡)已廣泛用于小兒肺部疾病的診治。近年隨著光導(dǎo)纖維技術(shù)的逐步提高，外徑細(xì)小且有活檢孔道的纖支鏡的問(wèn)世，越來(lái)越多地應(yīng)用于嬰兒兒甚至新生兒多種肺部疾病的臨床診斷及治療，為小嬰兒肺不張的診療提供了一種重要手段。為探討纖支鏡在新生兒肺不張?jiān)\療中價(jià)值，現(xiàn)對(duì)24例新生兒肺不張纖支鏡診治情況進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

1．臨床資料:回顧性分析2004年1月～2009年12月筆者醫(yī)院NICU收治新生兒肺不張進(jìn)行纖支鏡檢查的24例新生兒的臨床資料，其中男性15例，女性9例;足月兒21例，早產(chǎn)兒3例;年齡3h～28天;體重2140～4200g，胎齡35～42周;原發(fā)病:新生兒感染性肺炎15例，疑胎糞吸入綜合癥6例，乳汁吸入性肺炎3例;合并癥:新生兒Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭11例，術(shù)前機(jī)械通氣者6例。胸片顯示所有患兒肺部均有斑片狀影和顆粒狀影，并均合并肺不張，其中8例合并肺氣腫。12例行胸部CT檢查均顯示肺部炎性改變。

2．纖支鏡檢查和治療的指征:重癥肺部感染合并肺不張患兒經(jīng)抗感染治療及加強(qiáng)呼吸道護(hù)理等后肺不張仍不恢復(fù);入院懷疑重癥胎糞吸入綜合征患兒;乳汁吸入性肺炎經(jīng)拍背吸痰后肺部體征仍無(wú)改善者。

3．鏡型的選擇:采用日本產(chǎn)OLPUS BFXP40型纖維支氣管，外徑2．8mm，有直徑為1．2mm的工作通道。

4．方法:治療前向家長(zhǎng)交待病情簽署手術(shù)同意書(shū)，按常規(guī)做纖維支氣管檢查術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前禁食4～6h，本組患兒術(shù)前均未用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)中采用邊麻邊進(jìn)局部麻醉方法。纖支鏡經(jīng)鼻、咽、喉通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣道，依次觀察聲門(mén)氣管隆突后，觀察各葉、段支氣管開(kāi)口，最后重點(diǎn)參照胸部X線(xiàn)片所示病灶部位對(duì)氣管支氣管進(jìn)行仔細(xì)探查，并視具體情況采集氣管內(nèi)分泌物和支氣管肺泡灌洗液做病原學(xué)檢查以協(xié)助診斷和治療，術(shù)前術(shù)后均給予面罩吸氧，纖支鏡達(dá)聲門(mén)下后自吸引孔向氣管內(nèi)間斷輸氧，流量1L/min。術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度檢測(cè)。觀察患兒呼吸、口唇、面色，如有發(fā)紺出現(xiàn)，則停止操作。每次操作時(shí)間20～30s，不超過(guò)40s，危重患兒術(shù)前將纖支鏡套入氣管導(dǎo)管內(nèi)，經(jīng)口及聲門(mén)進(jìn)入氣管檢查和治療，根據(jù)患兒病情心率血氧飽和度的變化隨時(shí)可將預(yù)置在纖支鏡上的氣管導(dǎo)管順著纖支鏡送進(jìn)氣管，退出纖支鏡給予機(jī)械通氣。

結(jié) 果

1．基本情況:24例肺不張患兒順利完成32例次纖支鏡檢查和治療。15例肺炎肺不張患兒術(shù)中表現(xiàn)支氣管內(nèi)膜炎，氣管支氣管氣道分泌物多或黏液栓阻塞，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性10例，肺炎克雷伯菌4例，大腸桿菌4例，銅綠假單胞菌1例，表皮葡萄球菌1例，經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療1～3次，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療方案后，病情均得到明顯改善。1例為重癥肺炎經(jīng)機(jī)械通氣后低氧血癥及高碳酸血癥，經(jīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理無(wú)改善。經(jīng)氣管插管送入纖支鏡，發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物黏稠，且有3個(gè)膜狀物分別阻塞于左下葉及右中下葉支氣管管口，經(jīng)沖洗吸出后復(fù)查血?dú)夥治?，低氧血癥及高碳酸血癥明顯糾正。1例因嚴(yán)重感染病情漸加重合并廣泛肺實(shí)變家長(zhǎng)放棄治療。1周后復(fù)查X線(xiàn)胸片13例恢復(fù)正常。6例術(shù)前懷疑胎糞吸入綜合征患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管支氣管有黏液附著部分支氣管通氣不暢，均有黃綠色黏液及黃色胎糞顆粒狀物吸出，在纖支鏡直視下給予支氣管肺灌洗治療后5例患兒臨床癥狀明顯改善，72h胸片恢復(fù)正常總病程縮短。1例因窒息時(shí)間較長(zhǎng)合并重度缺氧缺血性腦病放棄治療。3例乳汁吸入性肺炎吸出較多乳汁及白色黏液樣分泌物經(jīng)1次支氣管肺泡灌洗后24h復(fù)查胸片肺不張均消失。

2．并發(fā)癥:術(shù)中5例次出現(xiàn)一過(guò)性低氧血癥，心率下降現(xiàn)象，其中4例暫停操作后給予吸氧或提高氧濃度后均可迅速緩解，1例經(jīng)吸氧后呼吸心率仍不穩(wěn)定，將預(yù)置在纖支鏡上的氣管導(dǎo)管順著纖支鏡送進(jìn)氣管，退出纖支鏡給予機(jī)械通氣。3例次出現(xiàn)支氣管肺泡灌洗后發(fā)熱，體溫在37．8～38．7℃，給予物理降溫后24h基本恢復(fù)正常。2例次術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)局部用藥后48h聲音嘶啞均消失。

討 論

國(guó)內(nèi)兒童支氣管鏡檢查主要用于支氣管異物的取出、反復(fù)或持續(xù)性肺不張的病因診斷及局部沖洗治療，取得了良好的效果。纖維支氣管鏡外徑細(xì)，可彎曲，能到達(dá)較深的細(xì)支氣管，損傷小。對(duì)炎性肺不張、反復(fù)感染均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查并充分吸引分泌物并進(jìn)行灌洗治療，總確診及治愈率達(dá)92．65%［1］。炎癥、異物、支氣管擴(kuò)張是兒童肺不張的三大主因［2］。而在新生兒炎癥及吸入性肺炎是引起肺不張的主要原因，這可能與新生兒氣道狹小，咳嗽反射弱，咳嗽無(wú)力有關(guān)，氣道內(nèi)的黏稠分泌物及黏液栓子是造成肺不張的病因，本組18例感染性及吸入性肺炎合并肺不張病變部位有13例在右上葉，其原因可能與新生兒長(zhǎng)期處與平臥位且右上肺含氣量較少，通氣狀況差，易引起炎癥阻塞有關(guān)。8例首次檢查是鏡下表現(xiàn)為右上葉開(kāi)口處壅塞黏液，沖洗清理黏液后見(jiàn)右上葉開(kāi)口狹窄變形，僅見(jiàn)一個(gè)開(kāi)口，經(jīng)1～3次治療后右上葉開(kāi)口全恢復(fù)正常，可見(jiàn)到正常分布的尖前后3個(gè)分支。雖然纖支鏡檢查不能全部觀察到肺不張的病因，但可以通過(guò)支氣管肺泡灌洗稀釋并吸出黏稠分泌物及黏液栓子，從而解除氣道梗阻及肺不張，而支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)可以明確病因?qū)W診斷。與氣管分泌物比較，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確判斷致病菌，減少抗生素的濫用，并降低因細(xì)菌定植導(dǎo)致的誤治，為正確使用抗生素提供依據(jù)。本組支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性10例，肺炎克雷伯菌4例，大腸桿菌4例，銅綠假單胞菌1例，表皮葡萄球菌1例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療方案后，病情均得到明顯改善。復(fù)查胸片12例恢復(fù)正常。通過(guò)纖支鏡檢查和支氣管肺泡灌洗治療，對(duì)胎糞吸入性肺炎能直觀的作出診斷，最大限度地清除氣管支氣管及肺泡內(nèi)的胎糞，阻止其病理改變的發(fā)生發(fā)展，從而減輕疾病的程度及并發(fā)癥的發(fā)生。

OLYPUSBFXP40型纖支鏡外徑小且有可供術(shù)中吸氧和治療的管道，還可引導(dǎo)新生兒使用的氣管導(dǎo)管行氣管插管，提高了新生兒纖支鏡檢查治療的安全性，纖支鏡可彎曲及轉(zhuǎn)換方向，能插入深部支氣管，照明采光好視野范圍大清晰，能直接檢查到局部微小病變，還能精確注入藥物與插管后吸引相比具有直視性和人為損傷少的優(yōu)勢(shì)，療效比氣管插管后吸引注藥好［3］。本組的并發(fā)癥主要為一過(guò)性低氧血癥5例，暫停操作后可迅速恢復(fù)，出現(xiàn)支氣管肺泡灌洗后發(fā)熱3例，主要發(fā)生在檢查后6～8h，可能由于支氣管肺泡灌洗誘發(fā)的肺泡上皮細(xì)泡釋放細(xì)胞因子引起，物理降溫后24h基本恢復(fù)正常［4］。2例次術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)局部用藥后48h聲音嘶啞均消失。本組病例未發(fā)現(xiàn)氣胸、病情加重等并發(fā)癥，所有病例均順利完成檢查。由此可見(jiàn)，纖支鏡檢查術(shù)對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒是一項(xiàng)安全而重要的檢查技術(shù)。隨著纖支鏡技術(shù)和操作技術(shù)的進(jìn)步其在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的診治作用越來(lái)越廣泛，可以彌補(bǔ)胸部影像學(xué)檢查中的不足，安全性好，有廣泛的推廣價(jià)值。

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