劉運(yùn)輝，徐亞非

（佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折各年齡段均可發(fā)生，以老年人發(fā)病最多，其預(yù)后一般較好，這是因?yàn)楣晒墙斯琴|(zhì)比較疏松，血運(yùn)豐富，使骨折容易愈合，但是因?yàn)榇瞬课惶厥獾慕馄赎P(guān)系，傳統(tǒng)的牽引治療常常會(huì)致骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬，并且患者因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥，病死率高，故手術(shù)治療已成為主要的措施［1］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）屬于髓內(nèi)固定的一種，近年來得到了廣泛的應(yīng)用。隨著PFNA應(yīng)用增多，各種并發(fā)癥也隨之發(fā)生，主要包括髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切割、術(shù)后再骨折、下肢深靜脈栓塞、骨折愈合不良、內(nèi)固定斷裂失敗等［2］。我院于2008年開展PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，現(xiàn)將出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院于2008年3月—2010年4月所收治的行PFNA內(nèi)固定治療的42例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中女29例，男13例；年齡35～78歲（平均65.7歲）；根據(jù)改良Evan分型：IA型3例，IB型8例；IIA型7例，IIB型13例；III型11例。

1.2 治療方法及術(shù)后恢復(fù)

所有患者在入院后患肢均采取“丁”字鞋制動(dòng)，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后行PFNA治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位，持續(xù)牽引患肢，與大轉(zhuǎn)子頂端上方約0.5～1.0cm處做一水平切口，長(zhǎng)度約為5～7cm，平行切開深筋膜后，順肌纖維方向鈍性分離臀中肌，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，于近端擴(kuò)髓后置入主釘，將骨圓針導(dǎo)入，再與股骨外側(cè)的皮質(zhì)開口將螺旋刀片擊入并鎖緊，將遠(yuǎn)端螺釘及尾帽一次安裝好，逐層封閉刀口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2d以預(yù)防感染，低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓10～14d，合理膳食，補(bǔ)充鈣、磷、蛋白質(zhì)、維生素等，促進(jìn)骨質(zhì)愈合?；颊咝g(shù)后第1天便可以開始髖周肌群、下肢肌群的收縮鍛煉，2～4周后可雙拐或助步器幫助下保持患髖不負(fù)重下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～27個(gè)月（平均15.2個(gè)月），2例內(nèi)固定切割、2例骨折愈合不良，1例術(shù)中骨折，2例內(nèi)固定切割患者為螺旋刀片切割股骨頭及髖臼但骨折愈合良好，1例骨折愈合不良因?yàn)槁菪镀顺觯?例術(shù)中骨折為置入螺旋刀片時(shí)暴力錘擊致股骨遠(yuǎn)端骨折。由此可見，本組中并發(fā)癥均與螺旋刀片有明顯關(guān)聯(lián)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人比較常見的骨折，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療由于臥床時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)癥多，致死率高，早期手術(shù)治療可以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，提高老年人的生活質(zhì)量。

對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的手術(shù)方法有髓外內(nèi)固定及髓內(nèi)內(nèi)固定，均可獲得較好的療效，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）屬于髓內(nèi)內(nèi)固定，它是股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的改進(jìn)產(chǎn)品，以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，增加了把持力，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)有著更高的抗剪切力［3］，對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者尤為適用。隨著PFNA的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也逐步顯現(xiàn)出來。因?yàn)槁菪镀菗羧牍晒嵌切耄昧﹀N擊螺旋刀片時(shí)致股骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折，因此手術(shù)操作時(shí)應(yīng)緩慢敲擊，避免暴力誤致其他部位的骨折。而螺旋刀片在股骨內(nèi)如不穩(wěn)定亦會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如內(nèi)固定切割及愈合不良等。產(chǎn)生螺旋刀片切出股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔及螺旋刀片退出，分析可能與以下因素有關(guān)：螺旋刀片位置欠佳，其理想的位置為股骨頸中心偏內(nèi)下方，如偏上方則增加了切出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)；骨折復(fù)位欠佳，X線片Garden角可以查看股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位情況，當(dāng)正位Garden角＜160°增大了螺旋刀片切出的可能［4］；PFNA設(shè)計(jì)缺陷，部分公司產(chǎn)的PFNA釘?shù)穆菪镀訅簲Q緊后就把其與主釘鎖死，負(fù)重時(shí)重力經(jīng)螺旋刀片傳導(dǎo)至髓內(nèi)主釘上，在骨質(zhì)疏松狀態(tài)下亦使螺旋刀片切出［5］；近端切口與進(jìn)針點(diǎn)選擇不良，會(huì)造成近端偏移，使骨折端復(fù)位丟失，螺旋刀片在股骨頭內(nèi)位置不佳，容易退出［6］。

綜上所述，PFNA雖然在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中療效顯著，但仍會(huì)存在一定的并發(fā)癥，尤其是螺旋刀片擊入的手術(shù)技巧要充分掌握，這樣才會(huì)降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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